护理文书质量PDCA 可修改 可修改 优质 参赛.doc

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1、可修改可下载优质参赛新余市人民医院妇科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表科室名称妇科质量管理年份2015年9月01日编号质量管理主题加强护理文书书写质量预期目标护理文书书写正确率为100％监测目标时间2015年8月01日2015年9月01日结果护理文书书写不规范护理文书质量提高问题叙述护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中执行人漏签名以及签字不清晰等呼吸写错行或漏写原因分析填写不完整漏项输血记录单填写不规范评估单、输血单抽血漏签名医生重打医

2、嘱太多已回的特殊检查仍用铅笔标注医嘱护士、医生漏签字医生打印不及时引流量记录时间未更改手术时间未及时记录漏写大便次数医嘱单体温单转入、新病人漏血压、体重药敏结果未及时记录发烧病人漏复试或降温符号护理文书质量低护士认知工作检查不够对标准了解不够责任心欠佳流程不严格制度执行不好漏入院时间漏评估人签字护理文书质量低护理文书质量低护理文书质量低护理文书质量低是否展开调查与改进：√展开PDCA调查与改进偶发性异常，不需调查-2-可修改可下载优质参赛计划（Plan）1、改进方案①定期组织全科人员学习相关法律法规和病历书写规范②加大管理力度，进行护理人员思想教育。③找出常绘制错

3、误的体温单，输血记录单等模板，组织全科学习。④个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输血记录单等。2、时间：2015年8月01日至2015年9月01日实施（Do）：1、合理调配人员，做到按需排班。2、组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范。3、加大护理文书书写的培训力度。4、要求全部护理人员熟练并正确使用电子病历5、加强责任心，细心检查，做到班班查，互相督促。6、实施奖罚措施处理（Action）：1、标准化：制定妇科护理文书质控小组2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。3、目前妇科护理文书书写质量等到改善，仍需持续质量改进。检查（Check）：1、科室护士长对

4、科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通2、科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在晨会上进行总结并提出处理意见及改进措施3、培养慎独精神对患者病情掌握不够，床头显标识，夜间未开地灯，/病人的管理措施不强硬管理不到位-2-