《骨科病历书写》PPT课件.ppt

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1、骨科病历书写概述定义：病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述病历书写的种类：1.住院期间的病历包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录

2、、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。2.门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求严肃认真、客观如实系统完整、条理清楚语言规范、描述准确字迹清晰、切记涂改完整病历的格式（一）—住院病历（一）一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度完整病历的格式（一）—住院病历（二）病史包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。（三）全身体格检查包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系

3、统、精神状态等。（四）影像学检查、实验室及其他检查X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。完整病历的格式（一）—住院病历（五）诊断依据将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合（六）鉴别诊断临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。（七）初步诊断完整病历的格式（一）—住院病历（八）诊疗计划例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：1.骨科常规护理，防褥护理2.完善入院各项检查（血常规、大便常规、小便常

4、规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT)3.治疗：无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7日后行手术治疗。4.手术方法①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可，可行人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术完整病历的格式（一）—住院病历5.骨折三期辩证用药：（一）初期1～2周治法：活血化瘀、理气止痛方药：活血止痛汤，新伤续

5、断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。（二）中期3～6周治法：接骨续筋，和营通络。方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。（三）后期7周以后治法：宜补气养血，补益肝肾。方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等.完整病历的格式（二）入院记录内容同住院病历,但重点更突出、更简要病程记录真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过会诊记录包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见转科记录病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录出院记录死亡记录1

6、.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过；受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。战伤,应了解当时情况及致伤武器。骨科病历需特殊记录的要点—病史方面3.症状如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。4.过去史如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。

7、5.个人史如：职业、经历、劳力及工作情况等。6.家族史如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。骨科病历需特殊记录的要点—病史方面视诊患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面骨科病历

8、需特殊记录的要点—体格检查方面触诊检查压痛部位、程度、范围。患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查测量1.测量肢体长度如：上肢长度、下肢长度2.测量肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比