胃炎首次病程记录.doc

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1、首次病程记录女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”于2012年09月11日08:20入院。，步入病房，病史自诉可靠。（一）病史特点。1.女性，43岁.2.起病急，病程短.3.因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。4.现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小

2、便如常，体重无明显变化。5.体格检查：体温：36.5℃；脉搏：68次/分；呼吸：20次/分；血压：110/70mmHg急性病容，步入病房，神清查体合作。两肺叩诊音清、呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率68次／分,　心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。无振水音。胆囊：未触及，Murphys征(-),麦氏征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分

3、，腹部听诊无血管杂音。脊柱四肢无特殊，神经系统巴彬斯基征阴性，奥苯海姆氏征阴性，克尼格氏征阴性，余无特殊。（二）入院诊断：急性胃炎（三）鉴别诊断:1.急性阑尾炎：该病起病急，典型表现为转移性右下腹疼痛，可有右下腹压痛、反跳痛，及局限性腹肌紧张。结肠充气实验阳性，血常规检查血象高。目前暂不考虑该病。2.消化性溃疡：此类患者通常为慢性病程，表现周期性、节律性上腹疼痛。常伴反酸、嗳气，此患者无明显上述表现，目前暂不考虑。3.胆囊炎：表现为右上腹肋弓下缘中点处疼痛，通常进食油腻食物及高胆固醇食物时诱发或加重，常伴右肩背部不适。Murphys征(+)，故不考虑。（四）诊疗计划1.完善相关检查

4、，协助诊疗。2.暂予以氨苄西林抗炎，奥美拉唑保护胃粘膜，654-2解痉止痛及支持对症治疗。3请示上级医师查房指示。住院医生：范贤美姓名：陈静病区：内科病区性别：女出生地：贵州省毕节地区赫章县年龄：43岁住址：赫章县古基乡着多村田边组民族：汉族入院日期：2012-09-1108:20婚姻:已婚记录日期：2012-09-1112:37职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：上腹部疼痛伴反酸恶心2天现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸

5、困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎”，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。疾病。月经婚育史：13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。20岁结婚2男1女，身体健康。家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传

6、染性、遗传性疾病。体格检查T：36.5℃P：68次/分R：20次/分BP：110/70mmHg一般情况：发育正常,营养中等，面容痛苦，主动体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大、无压痛。头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm,对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部：颈软对

7、称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率76次／分,　心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹部：腹平坦，左右对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触