医疗质量管理与持续改进 记录本.doc

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1、医疗质量管理与持续改进记录本科室：妇科年度：2013单县中心医院医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质管员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质管员填写。3、每年度科室要制订年度医疗质量管理与持续改进计划。6、质管科下发的医疗服务质量整改通知。7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交质管科审查。8、每季度、半年进行一次工作小结，分析科室相关工作指标、质量指标情况，制定相应的整改计划并落实，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室

2、医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单：组长：黄卫华副组长：谢朋木朱秀梅组员：汪建华赵颖李颖孙景丽段德敏刘彪具体职责分工：1、妇产科医疗质量管理员负责妇产科各项医疗质量管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量管理。重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗质量意识。监督检查妇产科合理用药情况。督

3、促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范并组织实施，责任落实到个人。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。2013年度妇科医疗质量管理和持续改进计划1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。2.

4、严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。4.对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时

5、、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。5.严格执行医院核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。8.制定妇科常见急症急救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室尽量缩短术前住院日。规

6、定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。2013年度每月医疗质量控制重点一月份：病历书写质量检查二月份：三级查房制度落实三月份：术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论四月份：晨会的检查落实、交接班制度落实五月份：查对制度及患者安全管理落实六月份：会诊制度落实七月份：知情谈话制度落实八月份：抗菌药物合理应用九月份：不良事件、非计划再手术及住院>30天专项检查十月份：药物不良反应及科室感染管理制度落实十一月份：单病种与临床路径的实施及落实十二月份：科室各种应急预案的落实___1__月份日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2013-01-29检查人员黄卫

7、华谢朋木朱秀梅主要检查内容病历全面质量检查及书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者姓名：王大秀住院号：存在问题：卵巢恶性肿瘤属于四级手术，术前病例讨论过于简单；术中发现情况有沟通，无内容补计。主任医师查房记录未及时签字。责任人：樊桂梅患者姓名：刘桂兰住院号：存在问题：入院记录辅助检查写暂无责任人：樊桂梅改进措施通知具体责任人，在科内早会通知其他书写病例大夫，四级手术以上必须有术前病例讨论记录，讨论内容需要详细记录。入院记录辅助检查不能写暂无，尽量入院检查项目结果写在病历。效果评价责任人认识到错