药物恩慈治疗同意书-奇美医疗财团法人奇美医院.doc

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1、奇美ffl法人奇美酱院人醴言式,与会委M畲恩慈治瘵同意害恩慈瘵法桑品「恩慈（compassionate）瘵法桑品」，舄言分治危急或重大病患，其於阈内照任何可替代桑品供治瘵，或经所有可使用的治瘵仍没有反鹿、疾病彳复号夺，或舄治瘵禁忌等,而申言青使用经科孥性研究言登^,但本阈未核准上市之桑物。二、阈内照言午可言登之桑品或其遹雁症不符。三、申言青恩慈瘵法桑品需符合以下列彳条件：（一）摄申言青之槃品需已有孰行晦床言席狼且有效果及安全性丰艮告，由本院零•任主治翳台币提出申言青，且申言青之雁症需舆靴行晦床言式^相同者。

2、（二）申言青侗案，舄病情危急或重大之病人，其於阈内照任何可替代桑品供治瘵，或经所有可使用的治瘵仍没有反雁、疾病彳复畿，或舄治瘵禁忌者。（三）麻商同意照值提供桑品者。本表格提供您有li接受恩慈治瘵桑物的相USttfl。主治翳自币自向您言兑明治瘵的言羊£田内容Ji回答您的任何疑冏，言青经遏慎重考虑彳矣方予签名。治瘵桑品：申章靛盗:□13外已核准上市口19外未核准上市，目前漏於晦床品口其他（需填舄）—斡行罩位：雷言舌:06-2812811^分横主治警自币：M:桑品赞助者：口M□有病人姓名：性别:出生年月日：身分皿

3、:病.虢:通^地址：耳斜各雷言舌：法定代理人/有同意罹人姓名：性别:出生年月日：典病人之厚"系：身份言登字甄：通言札地址：聊#各雷言舌：1.治瘵疾病名茅窝（包括癌症期别）：2.建言材采用恩慈瘵法的理由（病情言兑明）：1.恩慈瘵法桑物言兑明（通雁症以合桑治瘵方法）：2.恩慈瘵法桑物可能;i生的副作用及身夺生率、虚理方式:3.桑物治瘵之^期效果：4.特殊警言吾舆使用注意事攻：5.治瘵14行中之禁忌或限制活勤（封申言青^品或^品中任一成份遗敏者，均不得使用）6.病人罹益典羲矛务：•接受恩慈治瘵您不需^付品的费用；

4、恩慈治瘵期^即使桑品上市，仍由瘢商依原言丁同意提供^品完成言亥次瘵程。•您可以中途退出恩慈治瘵，不曹影^您的警瘵照言矍罹利。•接受恩慈治瘵所辱致之不良反雁或僵害，不予才甫俏或赔俏。•恩慈瘵法不符合阈内桑害救潸申言青瓣法，若您不麒意接受适檬的风除，言青勿提出申U°•桑品不得私自韩或版售，未使用完雁缴回。•治瘵期冏封於自身槽益如有任何疑羲，言青舆主治翳自币聊名各，其tA06-XXXXXXX^分檄XXXXX；也可以舆本院人委员畲洽言旬，其:06・2812811^分檄53720。14.签章（一）主治翳自币已言羟田解

5、释有

6、

7、鲜僚申言青恩慈瘵法桑物之治瘵目的，及可能走生之危除舆利益，及言羊如言兑明耆的各项内容：主治翳自币：（签名）日期：年月日（-）有^琪申言青恩慈瘵法桑物之疑冏，已经主治髻自币言羊名田予以解释，签名人也已瞭解上述治瘵程序及其可能生之利益舆危除。签名人同意接受以恩慈瘵法申言青之桑物it行治瘵。（1）病人姓名（本人）：_（签名）日期：——年_—月_—日（2）病人之法定代理人：_（签名）日期：——年—_月—_日舆病人之M（^M勾it）1.□父母2,n^<人（3）病人之厚”系人：（签名）日期：年月_a舆病人之H如

8、系勾避）1.口配偶2.□成年子女3.□父母4.□兄弟姊妹（4）见言登人：（筮名）日期：年月日身份言登字甄：聊名各雷言舌：通tfl地址：兹褰登下列事项:□立同意法，#堂解释已碓切了解本同意耆内容。□言亥指印舄（盖指印者姓名）之指印。