药物恩慈治疗同意书-奇美医疗财团法人奇美医院

《药物恩慈治疗同意书-奇美医疗财团法人奇美医院》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、奇美醫療財打去人奇美醫院人體試驗委員會恩慈治療同意書恩慈療法藥品一、「恩慈（compassionate）療法藥品」，為診治危急或重大病患，其於國內無任何可替代藥品供治療，或經所有可使用的治療仍沒有反應、疾病復發，或為治療禁忌等，而申請使用經科學性研究證實，但本國未核准上市之藥物。二、國內無許可證之藥品或其適應症不符。三、申請恩慈療法藥品需符合以下列條件：（一）擬申請之藥品需已有執行臨床試驗且有效果及安全性報告，由本院專任主治醫師提出申請，且申請之適應症需與執行臨床試驗相同者。（二）申請個案，為病情危急或重大之病人，其

2、於國內無任何可替代藥品供治療，或經所有可使用的治療仍沒有反應、疾病復發，或為治療禁忌者。（三）廠商同意無償提供藥品者。本表格提供您有關接受恩慈治療藥物的相關資訊。主治醫師將親自向您說明治療的詳細內容並回答您的任何疑問，請經過慎重考慮後方予簽名。治療藥品：申請編號：□國外已核准上市口國外未核准上市，目前屬於臨床試驗藥品口其他（需填寫）_執行單位：聯絡電話：06-2812811轉分機主治醫師：職稱：藥品贊助者：□無□有病人姓名：性別：出生年月日：身分證號：病歷號：通訊地址：聯絡電話：法定代理人/有同意權人姓名：性別：出生

3、年月日：與病人之關係：身份證字號：通訊地址：聯絡電話：I.治療疾病名稱（包括癌症期別）：2.建議採用恩慈療法的理由（病情說明）：2.恩慈療法藥物說明（適應症/給藥治療方法）：4•恩慈療法藥物可能產生的副作用及發生率、處理方式:5.藥物治療之預期效果：6.特殊警語與使用注意事項：7.治療進行中之禁忌或限制活動（對申請藥品或藥品中任一成份過敏者，均不得使用）8.病人權益與義務：•接受恩慈治療您不需給付該項藥品的費用；恩慈治療期間即使藥品上市，仍由廠商依原訂同意提供藥品完成該次療程。•您可以中途退出恩慈治療，不會影響您的醫

4、療照護權利。•接受恩慈治療所導致之不良反應或傷害，不予補償或賠償。•恩慈療法不符合國內藥害救濟申請辦法，若您不願意接受這樣的風險，請勿提出申請。•藥品不得私自轉讓或販售，未使用完應繳回。•治療期間對於自身權益如有任何疑義，請與主治醫師聯絡，其聯絡電話為06-XXXXXXX轉分機XXXXX；也可以與本院人體試驗委員會洽詢，其電話為：06・2812811轉分機53720。14.簽章（一）主治醫師已詳細解釋有關預申請恩慈療法藥物之治療目的，及可能產生之危險與利益，及詳如說明書的各項內容：主治醫師：（簽名）日期：年月日（二）

5、有關預申請恩慈療法藥物之疑問，已經主治醫師詳細予以解釋，簽名人也已瞭解上述治療程序及其可能產生之利益與危險。簽名人同意接受以恩慈療法申請之藥物進行治療°（1）病人姓名（本人）：（2）病人之法定代理人：與病人之關係（須勾選）1.□父母（3）病人之關係人：（簽名）日期：年月日（簽名）日期：年月日2•□監護人（簽名）日期：年月日與病人之關係（須勾選）1.口配偶2.□成年子女3.□父母4.□兄弟姊妹（4）見證人：（簽名）日期：年月日身份證字號：聯絡電話：通訊地址：茲見證下列事項：□立同意書人無法閱讀，經解釋已確切了解本同意書

6、內容。□該指印為（蓋指印者姓名）之指印。