输血管理(临床科室输血质量自查评分细则).doc

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1、临床科室输血质量自查评分细则项目检查内容分值考核方法计分方法输血前（输血评估、大量用血申请、输血治疗同意、检验和检验核对）输血前评估指征或检测指标落实情况，有输注效果评价的描述。有记录。输血的医嘱有主治以上的医师签字。10查5份病历，了解输血指征和检测指标落实情况。临床用全血或红细胞超过1600ml履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续。10抽查5份病历检查超过10U是否履行报批手续，紧急用血时是否履行补办报批手续。1有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的

2、其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。（5）无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，有医务部领导同意、备案，并记入病历。10查5份病历，检查知情同意书，内容包括要点中的5项。输血前的检验和核对制度的执行，实施记录及时、规范，并保存。101.查5份病历，输血前检查项目，包括血型、交叉配血、输血相关感染型疾病检测等。2.查5份病历，临床输血记录合格率和保存完整率为100%。输血过程（质量安全管理监控、治疗病程记录

3、）临床输血过程的质量管理监控（输血前核对，输血中、后的安全监控）。10查5份输血病历中的护理单记录完整性。续表项目检查内容分值检查方法及评分标准计分方法输血治疗病程记录的相关规范：(1)输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。(2)不同输血方式的选择与记录。(3)输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。(4)手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。10查5份病历紧急用血的执行情况1.有紧急用血预案，有具体保障。(1)保存有紧急用血的应对预案医院文件。

4、(2)有无案例及应对预案落实情况。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。101.急诊科、手术室、产房等部门自查紧急用血案例的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求是否保持一致。2.自查1~2名工作人员对本职岗位履职要求的知晓率。临床输血反应处理1.临床输血反应处理规范和应急预案与流程的落实。各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。2.输血反应的识别与处理知识，相关人员知晓本岗位的履职要求。101.查5份病历，查看有无临床输血反应，如果有看临床输血反应处理表格是否齐全、填写是否完整正确。2.自查1~2名护士

5、对输血反应的识别与处理知识和本职岗位履职要求的知晓率。合理用血及时对医师合理用血情况进行评价严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。20抽查临床用血科室，每科室抽查住院或出院患者病历5份，发现不符合输血适应症而输血的。合计100