意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准.doc

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1、意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院

2、支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题

3、，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。理赔处理意见：；一、用保险原理解释医疗费用保险属损失性保险，支付的医疗费用用以弥

4、补其经济损失。在业务员、客户群中大力宣导，形成一种习惯与规范，另外保额有一定限度，此次不赔或补偿，还有保额在。二、持其他单位已剩余的额度的复印件，可不扣除免赔额赔付。三、如持复印件索赔，证实原件丢失，经调查核实并未在其他单位报销的，本着实事求是的原则，可予以受理。四、第三者给付费用后，持有效证明申请的，仍可赔付。五、门诊刷卡治疗的，能够持有效收据申请的仍可按条款处理。六、保持政策和行业惯例一致；七、避免类似的诉讼案件出现；五、“续保”情况下的理赔处理规则问题问题：“续保”情况下的理赔处理规则是什么？指导：1、免相应的观察期；2、被保险人在续保时应予以剔除既往症及上一保单年度已发生理赔的

5、未治愈的疾病及慢性病(核保考量)；3、续保中的既往症是指：首次投保前所患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症。六、预防接种—动物咬伤疫苗费用的赔付规定问题问题：动物咬伤疫苗费用的赔付规定是什么？指导：医保政策规定，凡疫苗费用均属基本医疗用药范围外费用，故按我司条款中的责任免除规定是属于拒付范围，但在实际生活中被动物如猫、狗等咬伤后除了进行清创处理外，注射狂犬病疫苗已是必须且及时的医疗处置项目，而不同于乙肝疫苗等是可选择性项目，已成为治疗所需。处理原则原则上予以给付动物咬伤疫苗费用，各机构可以根据本机构具体情况等采取相应的处理方案。　七、无法作病理组织学检查，影像（CT、ECT、MR

6、I等）诊断示恶性肿瘤的案件处理问题问题：无法作病理组织学检查，影像（CT、ECT、MRI等）诊断示恶性肿瘤的案件如何处理？指导：一、影像（CT、ECT、MRI等）提示恶性肿瘤（主要部位为：脑、肺、肝），但已失去手术指征，临床亦诊断为恶性肿瘤并进行放、化疗者，可视为恶性肿瘤，从宽处理承担保险责任。二、对于已处于生命末期，一般情况差者而未能接受放、化疗者亦可按前述情况处理。三、对于身体状况尚可，未接受手术及放、化疗者则从严处理。八、客户在定点医院的分院进行治疗能否给付问题问题：客户在定点医院的分院进行治疗能否给付？指导：一、若分院已与本司之定点医院合并为同一法人，统一进行核算，则分院视同为

7、定点医院。二、若分院为挂靠定点医院，仍为独立法人，核算不变，原则不予给付。三、若被保人因意外伤害需要在定点医院的分院急诊治疗的（如出血、骨折、昏迷等紧急情况），如客户及时报案申请，并经公司批准后，可协议赔付前三天的合理费用；如客户未及时报案并获准，则赔付前三天费用，合计赔付以300元为限额。九、被保人因病在私人诊所和民营、外资、合资医院治疗的问题。问题：被保人因病在私人诊所和民营、外资、合资医院治疗的，我公司是否承担保险责任？指导：一、被保人因