常规意健险理赔细则

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1、永诚财产保险股份有限公司意健险理赔操作细则(暂行)目录：第一篇总则（P3—P4）第二篇理赔受理细则（P4—P9）第三篇理赔审核细则（P9—P18）第一章一般规定第二章理赔处理原则第三章理赔合议规定第四章异地代查勘、受理及支付规定第五章赔案送审和上报制度第六章预付赔款规定第七章意健险理赔质量审查制度第四篇理赔结案和支付细则（P18—P20）第一章一般规定第二章理赔结案细则第三章理赔支付细则第五篇各类型案件理赔细则（P20—P24）第一章意外险理赔细则第二章意外医疗费用型保险理赔细则第三章意外津贴型保险理赔细则第四章重疾保险理赔细则第六篇意健险理赔调查实务（P24—P33）第一章调查的基本原则

2、第二章调查类别第三章撰写调查报告第七篇理赔实务操作中常见问题处理细则（P33—P47）第一章对于同业赔付后费用型理赔的细则48第一章非条款或特约认可之医院就诊理赔处理标准第二章食物中毒的理赔细则第三章狗或其他动物咬伤的意外医疗理赔细则第四章关于腰扭伤的理赔细则第五章关于驾驶机动车出险的理赔细则第六章对于带有类似保险责任的赔付次序理赔细则第七章意外医疗索赔费用的认定标准细则第八章住院津贴类天数计算的细则第九章残疾评定标准问题的理赔处理第十章关于合理医疗与过度医疗第十一章关于死亡三证的处理问题第十二章关于理赔时发现职业类别与投保时不符合的处理细则第十三章猝死的意外界定问题第十四章关于“犯罪活动

3、期间”发生的意外伤害事故第十五章关于“斗殴”的理赔处理问题第十六章关于中暑问题的理赔细则第十七章骨折与意外发生日起180天之理赔细则第十八章团险同业转续保保单理赔细则第十九章关于重疾确诊依据的理赔细则第八篇附则（P48）48第一篇总则第一条为了规范公司的意健险理赔管理，提高理赔人员的风险防范和控制能力，提高理赔工作的质量和效率，为客户提供优质的理赔服务，特制定本操作细则。第二条公司所有意健险产品适用于本细则。第三条理赔审核必须以事实为依据，遵守国家有关法律、法规，严格履行保险合同，遵循诚信、公平、公正原则。第四条保险金给付应当及时、准确、合理，确实维护客户与公司双方的正当权益。第五条在理赔

4、案件审理过程中，凡与案件有利害关系、可能影响处理结果公正性的理赔人员必须履行赔案回避制度。第六条理赔人员对案情负有保密义务，不得随意将赔案资料向案件无关人员透露，不得就保险金给付事宜在正式结案前向客户做出任何形式的承诺。第七条理赔实行双人审核和逐级上报制度。送审机构如对上级机构的理赔决定有异议可以书面请示，但对上级机构已成文的决定必须依照执行，不得随意更改和拖延。第八条总公司业务管理部将本细则作为评估分支机构意健险理赔质量的参考标准之一。第九条管辖与理赔权限（一）对索赔人提出的理赔申请，由提起索赔申请当时意健险保险单所属分支机构进行管辖并处理。（二）除合议案件外，核赔人在其意健险核赔授权内

5、，依据本细则享有对理赔案件独立行使审核与签批的职权；理赔案件处理过程中，核赔人必须排除各种干扰，谨慎独立地做出理赔决定。（三）各机构最高意健险授权核赔人的权限即为该机构的最高意健险核赔权限。48第十条总公司业务管理部依照本细则对分支机构的意健险理赔工作实行管理、监督与指导。第十一条意健险理赔作业流程分为报案处理、立案处理、审核理算处理、审批、结案给付；在实施中不得随意省略或逆向操作。核心系统理赔处理流程为报案处理、派工处理、查勘处理、立案处理、索赔资料受理、理算处理、核赔处理、结案处理，缺一不可。第一篇理赔受理细则第十二条报案的方式公司接受客户或知情人有关保险事故的口头或书面报案，具体方式

6、包括电话报案、上门报案、传真报案、书信报案等。第十三条报案时间根据条款或特别约定的报案时限要求。无约定报案时限的，理赔时不得以此为由要求受益人增加因延迟报案而发生的额外调查或其他费用。第十四条案件内容的记录公司接受报案的人员，必须详细询问保险合同号码、被保险人姓名和联系电话、事故发生的时间、地点、经过、经治医院、报案人姓名及联系电话、与被保险人关系等信息，并及时在核心业务系统及《业务申报系统》中登录。第十五条接受报案时保单信息的查询以报案人提供的出险保单合同号码在公司核心业务系统中进行保单状态查询：（一）若保险事故发生时在保单处于新契约核保状态前应及时向业务管理部通报；（二）该被保险人既往

7、的理赔信息；（三）查询该保单投保人、被保险人有无投保我公司其他保单。第十六条接受报案时相关内容的告知根据出险事故类型告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证、保险责任范围48等。涉及意外医疗险的案件应告知条款（或特约）认可的医疗机构范围。第十七条接受报案后调查的启动下列案件需要在接受报案后立即通知理赔人员或调查人员、或资质良好的公估机构，即时展开调查，现阶段意健险理赔原则上不主张借助外部公估机构进行调查。调查