住院病历环节管理与时限基本要求

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1、住院病历环节管理与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，基本要求是一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。二、入院记录：1、要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录

2、。7、有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。三、病程记录：1、首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。2、日常病程记录要求：3、对病危患者每天至少记录一次病程记录。4、对病重患者至少二天记录一次病程记录。5、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。6、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。7、要记录更改重要医嘱的原因。8、辅助检查结果异常的处理措施。9、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的

3、病情及诊治情况及他们的意愿。10、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。11、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。四、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。五、上级医师日常查房记录要求：1、病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。六、手术科室

4、相关记录(含介入诊疗)1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。2、术前一天病程记录术前小结。3、中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。4、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。5、术后首次病程记录要及时完成。6、术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。七、辅助检查：1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HⅣ。3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应

5、在收到报告后48小时有分析记录。4、对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。八、医嘱单的基本要求：1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含—个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。九、知情同意书：1、手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。2、特殊检查

6、、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。十、出院记录：1、内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2、与交出院患者联／或进入门诊病历联内容一致。3、住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。十一、讨论记录1、疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论

7、当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。2、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。l、住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；2、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；3、抢救记录应

8、在抢救结束后六小时内完成；4、患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；5、患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。