环节病历时限性专项质控标准的制订与应用

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1、环节病历时限性专项质控标准的制订与应用邵串申张萍中国人民解放军第九四医院摘要：目的制订环节病历时限性专项质控标准，应用于环节病历时限性专项检查屮。方法根据《病历书写基本规范》，应用德尔菲专家咨询法制订环节病历时限性专项质控标准，并根据此项标准，依托信息化平台，应用电子病历质控系统对全院环节病历进行时限性专项检查。结果最终制订的环节病历时限性专项质控标准包涵4个一级指标和25个二级指标;依据该标准对2017年5月某院1000份环节病历进行时限性专项检查，按时完成的病历数为744份，总体合格率为74.4%,其中，入院记录、手术记录及出院记录的合格

2、率均达到95%以上，而病程记录存在较大的时限性缺陷。结论制订的环节病历时限性专项质控标准具有较高的科学性和可靠性，可为环节病历质量控制提供科学依据，同时对于提高医院整体病案质量具有重要意义。关键词：环节病历;时限十生;专项质控;收稿日期：2017-07-11基金：江西省卫生计生委科技计划(20165560)EstablishmentandApplicationofSpecialQualityControlStandardforTimeEffectivenessofLinkMedicalRecordsShaoShenshenZhangPingN

3、o.94HospitalofChienesPLA:Abstract：ObjectivesToformulatethespecialqualitycontrolstandardofthemedicalrecordtimeliness,andapplyittothespecialexaminationofthetimelinessofthemedicalrecord.MethodsAccordingtothe"basicnormsofmedicalrecords’’，Delphyusedexpertconsultationmethodtodeve

4、lopspecialtimelinesslinkmedicalrecordsqualitycontrolstandards,anclaccordingtothisstandard,basedontheinformationplatform,theapplicationofelectronicmedicalrecordqualitycontrolsystemforthetimelinessofthespecialinspectionofthelinkofmedicalrecords.ResultsThefinalformulationofthe

5、timelinessofthespeciallinkmedicalrecordsqualitycontrolstandardincludes4firstgradeindexesand25leveltwoindexes;onthebasisofthetimelinessofthespecialinspectionofthehospitalinMay20171000linkmedicalrecordswerethestandard,thenumberofrecordscompletedontimeis744，theoverallpassratew

6、as74.4%,amongthem,hospitalrecords,surgicalrecordsanddischargerecordsofqualifiedratereachedmorethan95%,whilethecourserecordexiststimelinessdefect.ConclusionsThespecialqualitycontrolstandardofmedicalrecordtimelinesshadhighscientificandreliability.Ttcouldprovidescientificbasis

7、forthequalitycontrolofmedicalrecordlink，andithadanimportantsignificanceforimprovingtheoverallqualityofhospitalmedicalrecords.Keyword：Linkmedicalrecord;Timeliness;Specialqualitycontrol;Received：2017-07-11病案在一定程度上反映丫医师的工作态度和业务素质，同时也是医疗质量评价的重要指标m。在现行的质控模式下，环节病历质控在及时性、覆盖范围、监控质量

8、等方面还存在一定缺陷，强化环节病历质控已成为提高病案管理乃至整个医疗质量的突破um。而环节病历时限性是原卫生部制定的《病历书写基木规范》以及国家卫计委制定的《医疗机