北京回龙观医院住院患者知情同意书.doc

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1、北京回龙观医院住院患者知情同意书---2患者姓名　　　　　　性别科　　病区　　住院号　　　患者于年月日住我科，初步诊断为　　　　　　　　　　　　　　　　　　由于大部分精神疾病病因不清，发病可能与遗传因素、人格素质(人格特点)、各种生物学因素以及社会心理因素等综合因素作用有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重。医院为了积极诊治病人，医师将根据病人的具体情况采取如下措施（请在□内划“√”）：1、特级护理是□否□2、强制治疗是□否□3、使用各种精神药物（包括抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，其它）是□否□　　4、使用中医中药、针灸治疗

2、　　　　　　　　　　　　　　是□否□5、其它措施(具体写明)：1)　　　　　　　　　　是□否□2)是□否□3)是□否□医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：1、虽经接受精心治疗，患者可能只达到好转疗效，甚至无效或在短期内病情恶化，部分病人可能出现药物不良反应，有的是严重不可逆的，甚至是罕见的；2、住院时间可能相对较长；有的病人需要特级护理，费用可能较高并需自付；3、病人可能出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或被冲动病人伤害等防不胜防的风险；4、对不合作病人进行强制治疗或其它特殊治疗，可能出现相应的风险；5、精神病人可能还同时患有某种躯体疾病（

3、或住院期间患躯体疾病），住院期间原有躯体疾病可能加重、恶化，出现骨折、摔伤等意外情况，甚至危及病人生命。以上情况及风险（详见附页），医务人员已详细告知患者监护人，监护人：（己知晓并愿意承担风险）。患者监护人　　　　　　　　　　医师签字：　　　　　　　　　　(与患者的关系　　　　　　　　)20　年月日　20　年月日附页关于特级护理因病人患病期间往往丧失自知力，不承认有病，拒绝治疗，并可因精神症状出现兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀及拒食、木僵等多种影响自己、他人的行为，为了保证病人本人以及其他病人的安全，并保证强制治疗的实施，住院期间医院将根据病人的病情给予特

4、级护理。精神科特级护理是根据精神科病情特点创立并实施的必要护理措施，主要内容包括防冲动、防自杀、防逃跑等专科护理要求及相关措施。精神科的特级护理不同于综合医院的特级护理，往往病人经治疗后表面情况不错，但随时还可能会出现意想不到的情况，因而特级护理的时间要视病情由医生决定，而其所需要的费用可能不予报销。关于强制医疗行为因病人患病期间往往丧失自知力，不承认自己有病，拒绝治疗，住院期间医院将根据病情对患者采取必要的强制措施，如：强制保护、强制鼻饲、强制肌肉或静脉注射及口服各种精神药物治疗以及其它特殊治疗等。上述强制措施属于医疗行为，是有效控制精神症状、保障患者及他人

5、安全之必不可少的手段。当实施强制措施时，尽管我们将严格照章操作，但亦存在如下的风险：1、强制保护时可能会出现扭伤、擦伤、甚至摔倒或骨折等意外情况；2、强制治疗时，可能会因病人挣扎出现意想不到的特殊情况；3、使用各种精神药物治疗，可能会出现难以预料的各种不良反应；4、使用其它特殊治疗，可能带来相应的风险。关于使用药物及药物不良反应住院治疗的精神药物包括：1、抗精神病药：_________________________________2、抗抑郁药：___________________________________3、抗躁狂药：_______________

6、____________________4、抗焦虑药：___________________________________5、其它药物：___________________________________为保证病人治疗，医生会根据病情合理选择治疗药物的品种和剂量，但仍存在如下风险：1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效；2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现，如：体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐(癫痫发

7、作)等多种反应；3、少数病人用药后可有严重不可逆反应出现，如迟发性运动障碍等；4、有的病人甚至出现罕见的恶性征候群、五羟色胺综合征、猝死；5、其它：关于中医中药、针灸治疗中医中药及针灸治疗是治疗精神疾病的辅助疗法，能够减轻抗精神病药物的副作用，提高治疗疗效，对躯体合并症有一定的疗效。在治疗过程中，医生会根据每个病人的病情不同选择中药的品种和剂量及针灸穴位，但是在此过程中可能会出现如下风险：1．病人应用中药后，少数可出现恶心、呕吐等胃肠道反应；2．个别中药可能引起肝肾功能损害；3．病人针灸时可能会出现晕针反应；4．针灸穴位局部可能出现皮下出血、青紫、感染情况；5

8、．其它：患者监护人