青岛市建设项目环境影响审批申请表.doc

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1、受理时间受理编号申批字号青岛市建设项目环境影响审批申请表（土地开发类）　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　建设单位名称：　　　　　　　　　　　　（公章）青岛市环境保护局制填写说明一、填表要求1、本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。签名及印章不得复印。3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。所有材料一律以A4纸申报。4、申请书必须打

2、印并提供原件，填写内容应真实准确，手写、涂改、复制件均无效。二、附件资料1、企业名称证明△新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件；△已有《营业执照》的企业请提交其复印件；△属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。2、组织机构代码证复印件。3、场地使用证明△使用自有房屋的，提交《房产证》复印件和《规划许可证》复印件。△使用租赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件；△涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件；△特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件

3、。4、项目地理位置示意图（注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况）。5、项目平面布置示意图（须注明主要及附属设备位置及空间高度）。6、立项批文、规划批文、土地批文（原件或复印件）*无需立项、规划、用地批准的项目请做出书面说明。7、代理人的授权书/委托书。三、填表指南1、“申请单位”填写经工商部门名称核准后的注册名称。2、“用地性质”填写该用地的规划功能，如：商业、金融业用地，工业、仓储用地，市政用地，公共建筑用地，农业用地，住宅用地，交通用地等，并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等。3、投资均以人民币计

4、算。4、须说明接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称。项目名称建设单位建设地点法人代表法人代表身份证号码联系人联系电话总投资（万元）环保投资（万元）建设项目内容用地性质用地面积建筑面积建筑数量（栋）商业面积所在栋及层数餐饮面积所在栋及层数拟开工日期计划建设工期项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图设备名称设备数量设备位置设备名称设备数量设备位置施工期和运营期的主要环境问题和拟采取的环保措施其他说明声明：　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任

5、。申请人（签字）　　　　　　年月日