贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单.doc

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1、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.92）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6～7天日期住院第1天主要诊疗工作□采集病史及体格检查□完成病历书写□安排化验检查□进行营养筛查与评估重点医嘱长期医嘱□内科二级护理常规□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管□营养治疗药物（视评估情况）□其他（视基础疾病而定）□患者既往基础用药临时医嘱□静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊

2、乱，营养支持（必要时）□对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂□血、尿常规、粪便常规+隐血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）□X线胸片、心电图、腹部超声主要护理工作□入院宣教（环境、设施、人员等）□入院护理评估：二级护理□注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）□填写营养筛查评估表□营养治疗护理（遵医嘱）病情变异记录□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第2天住院第3天主要诊疗工作□上级医师查房，完成上级医师查房记录□完善必需的化验和检查□向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书□完

3、成三级医师查房记录□内镜下治疗□术后密切监测并发症□完成术后病程记录□进一步完善相关检查重点医嘱长期医嘱□内科二级护理常规□流食/半流食□营养治疗药物□如存在食管潴留，需要禁食、必要时放置胃管、盐水清洗食管□明日早禁食、禁水□其他（视基础疾病而定）□患者既往基础用药临时医嘱□明日行内镜下治疗□对合并食管炎者给予抑酸剂及黏膜保护剂□食管压力测定（必要时）□上消化道造影（必要时）□超声內镜（必要时）长期医嘱□内科特级/一级护理常规□内镜下扩张术后禁食、禁水24小时，密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症□如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他黏膜保护

4、剂1周□营养治疗药物临时医嘱□术后静脉输液，使用抑酸剂□如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食□□抗菌药物（必要时）主要护理工作□内科二级护理常规□注意事项（进少量清流食）□营养治疗护理□内科特级/一级护理常规□注意事项：观察术后并发症，观察进食情况□无并发症进流食/半流食□营养治疗护理病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第4～5天住院第6～7天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察疗效□密切监测并发症□完成病程记录□继续观察疗效□上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划

5、、出院后注意事项□完成出院记录、病案首页、出院证明书等重点医嘱长期医嘱□内科二级护理常规□半流食或普通饮食□患者既往基础用药□口服抑酸剂和黏膜保护剂□营养治疗药物长期医嘱□内科三级护理常规□普通饮食□出院带药□继续口服抑酸剂和黏膜保护剂临时医嘱□今日出院主要护理工作□内科二级护理常规□观察进食情况□营养治疗护理□内科三级护理常规□观察进食情况□营养、防护等健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名