三级甲等中医医院复审标准及解读ppt课件.ppt

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1、让我们一起努力！三级甲中医院评审标准及解读医务科何勇临沂市中医医院第三章医疗质量（190分）一、医疗质理管理组织与制度（10分）3.1.1医疗质量管理责任体系（2分）评价指标建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面责任科室医疗质量管理工作。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则未建立医院医疗质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立科主任为责任人的质量管理小组，扣1分。3.1.2医院质量管理组织（2分）评价指标合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持

2、。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学会委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。3.1.3医疗质量管理工作（4分）评价指标医疗、护理等职能部门负责全面实施医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。3.1

3、.4建立质量管理部门（2分）评价指标建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实施监管，并建立多部门质量管理协调机制。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。第三章医疗质量（190分）二、医疗技术管理（15分）医疗技术管理3.2.1标准要求（4分）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。3.2.1.1依法规开展医疗技术服务（2分）评价指标依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技

4、术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。评价方法查阅评审前3年相关资料，并实地考查。评分细则发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。3.2.1.2医疗技术伦理审核工作（2分）评价指标医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。3.2.2医疗技术

5、管理符合相关规定（2分）评价指标医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制定，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；为落实分级管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。医疗技术管理3.2.3标准要求（3分）制定医疗技术风险预警机制和医疗损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现

6、并采取相应措施降低医疗技术风险。3.2.3.1医疗技术风险预警机制和预案（1分）评价指标有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。评价方法查阅相关资料评分细则无预警机制和处置预案，不得分。3.2.3.2医疗技术风险预警机制和预案（1分）评价指标制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完善，扣1分。医疗技术管理3.2.4标准要求（6分）对实施手术、介入、麻醉等高风险技

7、术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。3.2.4.1高风险技术操作的管理（3分）评价指标制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。评价方法查阅近1年相关资料评分细则无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。3.2.4.2资格许可授权的监管（3分）评价指标对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。评价方法查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。评分细则发