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1、冠状动脉多支血管病变的治疗北京安贞医院心内科陈方2008-7-5天津冠状动脉多支血管病变指两只以上的冠状动脉(LAD,LCx,RCA或其分支)在冠状动脉造影中存在>50%的狭窄和/或左主干病变在实际临床工作中,这些病人包括稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死急性Q波心肌梗死陈旧性心肌梗死和无症状的冠心病病人单支血管/双支血管/三支血管病变的 发生率与死亡率怎样评价多支血管病变三支血管病变59岁女性,糖尿病,CCS心绞痛3级,静息心电图正常76岁男性,不稳定心绞痛,心电图V2-V6ST段压低从冠脉解剖学和病理学上分析多支血管病变要考虑:两支还是三
2、支冠脉病变?是否累计左主干?共有多少处狭窄?病变的复杂程度(分叉/CTO/钙化…)SYNTAX研究SYNTAX积分系统(根据冠脉解剖复杂程度积分)局限性病变+0.5-+6弥漫/小血管病变+1-+3直径减少+2-+5完全闭塞+5分叉病变+1-+3三叉病变+3-+6狭窄长度+1冠脉迂曲+1钙化+2从功能上考虑:哪个病变是有意义,需要介入治疗的病变?FAME研究是两支血管病变还是三支血管病变?前降支病变有意义吗?54岁男性,胰岛素依赖性糖尿病,高脂血症,2001年LAD近端,RCA中段植入支架,最近不典型胸痛两支血管病变?67岁男性,近期活动后心绞痛,静息心电图
3、正常冠状动脉多支血管病变药物治疗介入治疗外科治疗内外科联合治疗-Hybrid手术其它治疗:心脏移植，心脏辅助装置…治疗的目的降低死亡率和不良事件发生率(医生关注)改善症状(患者关注)患者的预后症状和生活质量医生应该考虑怎样诊断的患者?患者是否有症状?什么时间开始的药物治疗?是否有效血管重建术改善预后的适应症还存在吗?什么病人能从血管重建术中获益左主干病变三支血管近端病变(伴心功能不全)前降支病变加另一处病变(伴心功能不全)药物治疗还是血管重建术治疗？APPROACH试验随访11,661例多支冠状动脉病变的病人经过PCI,CABG或药物治疗5年生存的结果P<
4、0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001%结论:介入治疗和手术治疗的长期结果优于药物治疗PCIvsOMTCOURAGE试验比较PCI和OMT(理想的药物治疗)入选:稳定性心绞痛,造影有至少一支血管病变除外:CCS心绞痛4级,左主干病变,EF<30%初级终点:长期随访所有原因的死亡或心肌梗死结果证实:理想的药物治疗对低危患者有利也证实PCI并不增加死亡率PCIvsCABG死亡率和心肌梗死发生率重复血管重建术心绞痛缓解五年随访病人总数N=1504PTCAN=541CABGN=513随机1994年CABRI试验ARTS(2001年)Arter
5、ialRevascularizationTherapyStudy目的：评价多只血管病变选择PCI或CABG的益处病人选择：能进行PCI或CABG的多只血管病变病人有心肌缺血的证据LVEF>30%糖尿病组患者CABG明显优于PCI无LIMA者,CABG无优势1994与2001年的结果有很大差别PCI与CABG的不可逆性事件上无显著差异有差异的只是可逆性临床事件SOS的主要临床事件差别更小应用降脂药物降脂药物对长期疗效的影像DESvsCABG完全血管化与不完全血管化目前的讨论/思考和策略目前的数据是充分的吗？目前没有多支血管病变CABG治疗与药物涂层支架的数据
6、有的只是CABG与单纯球囊扩张，以及金属裸支架的研究介入医生的概念都是从ART1（随机研究）和ART2(注册研究)中得来的从1998年至2008年的多个注册研究，共注册了9936个患者对比裸支架/单纯球囊扩张和搭桥手术，其中大多数都是低危患者，而且没有统一的入选标准。这些研究中显示，长期生存率CABG组高于支架组，CABG组有较低的死亡率、心梗率和再次血管重建率，且CABG组中有更多的糖尿病，多支血管病变，低EF值和前降支近端狭窄的患者随着时间变迁，长期的数据库建立，入选标准公开，减少了入选和报告病历的偏差，赞助资金透明，独立审计医生队伍统一利于疗效稳定，
7、依据治疗指南的统一标准，患者医从性良好；数据统计迅速和事件的发生率减低，长期持续的随访杂交手术优势：使一个高危险的复杂手术变成两个低危的简单手术,（包括脑卒中、感染、炎性反应等）无炎性改变的血液进入前降支没有接触主动脉和左主干对每支血管都是最佳选择长期预后最佳，完全血运重建术后恢复快，手术疤痕少，利于美观杂交手术局限性:心内外科医生兴趣冲突，观念的不同设备缺乏需要学习曲线经济问题后续治疗策略例1,女，72岁。阵发性胸痛一月，与活动有关。糖尿病史2年，无高血压。ECG：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3-Ⅴ6ST段压低。UCG：下壁运动减低。例2，男，74岁。阵发性胸闷、胸痛3年
8、，加重2天入院。高血压病史10年，无糖尿病史。ECG：Ⅱ、Ⅲ、av
