合并多支血管病变stemi介入治疗策略

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1、合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略北京大学第三医院高炜2多支血管病变治疗选择药物治疗介入治疗CABG合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后急性心梗合并多支病变直接PCI是STEMI患者首选的治疗手段40-65%的STEMI患者非梗死相关血管存在明显的狭窄伴有多支病变的STEMI患者预后不良左心功能减退高死亡率治疗策略挽救生命：治心肌梗死–梗死相关血管改善预后：治多支病变–是否需要？何时做？如何做？3急诊介入治疗的原则血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI不应干预非梗死相关血管

2、斑块的不稳定性慢血流或无复流降低心肌收缩力合并心源性休克或循环衰竭的STEMI+多支病变患者可酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管4PCIshouldnotbeperformedinanoninfarctarteryatthetimeofprimaryPCIinpatientswithSTEMIwithouthemodynamiccompromise.PCIinSpecificClinicalSituations:STEMI–PrimaryPCIoftheInfarctArteryIIIaIIbIIIBHarm2011ACCF/AHA/SCAIG

3、uidelineforPercutaneousCoronaryIntervention6DES，BMS有效·安全造影所见病变·血管临床情况年龄·心肾功能血流动力学？医生经验病人情况知识·心理经济·依从性价·效治疗策略PCI·CABG·MedRx血运重建完全·不完全单次·分次手术时机急诊，择期风险·获益对患者进行全面评估7患者临床状态评估心肌缺血严重程度？-临床、心电图等心脏功能？-有无心原性休克，循环衰竭？肾功能？有无慢性肾功能不全伴随疾病：DM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病症状严重程度预期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病生

4、活质量急性心肌梗死冠脉病变情况无严重冠脉狭窄或冠脉正常冠脉狭窄或闭塞：单支病变或多支病变单支简单病变单支完全闭塞病变多支简单病变多支复杂病变狭窄程度不同：狭窄或完全闭塞8冠脉病变特点简单多支病变复杂多支病变：梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？非梗死相关血管的病变特点---有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度左主干？双支病变？三支病变？910治疗风险-获益评估治疗获益是什么？介入治疗带来的风险PCI血管并发症？心功能的影响？肾功能的影响—造影剂肾病的发生率抗凝治疗的风险：出血性并发症…术后长期抗血小板治疗的风险其他

5、伴随疾病的治疗问题医疗风险，手术安全性，经济风险非梗死相关血管的直接介入治疗经验：早年的介入治疗经验不足治疗方式：单纯球囊扩张或BMS联合药物治疗：抗凝抗血小板治疗不充分传统的观点和指南不推荐:“风险”丰富的介入治疗经验.器械的改进和使用：血栓抽吸，远端保护，DES疗效改善，手术时间缩短更强有效的抗凝、抗血小板治疗近年来:“充满信心”PPCI&MVDAlfonsoF.JAmCollCardiolIntv2010;3:32-3412STEMI患者多支血管病变同时处理非梗死相关血管可能的获益：减少再次介入治疗所带来的不便和并发症稳定其他可能破裂的斑块早期

6、完全血运重建，改善心功能降低心源性休克发生率延长生存减少住院时间降低费用患者愿意接受。减少手术次数承受的风险：延长手术时间增加造影剂用量和造影剂肾病增加放射线照射量增加处于危险状态的缺血心肌出现并发症预后更差（如血栓，抗血小板药抵抗）冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度经济风险Non-IRAPCI(Randomized)PolitiLetal.Heart2010;96:662-6672003.1---2007.12214例STEMI+MVD患者随机分入以下不同治疗组仅干预梗死相关相关(CORgroup)(84Pts)分次介入干预(SRgroup)(58

7、+12days)(65Pts)急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CRgroup)(65Pts)IIbIIIa受体拮抗剂规范使用.DES占10%三组患者的造影剂肾病和住院时间相似Non-IRAPCI(Randomized)SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%)PolitiLetal.Heart2010;96:662-667MACE：death,MI,Re-HospACS,RevascularizationCR:完全血运重建SR:分次介入治疗COR:仅干预罪犯血管MeanFU:2.5yMACE

8、的独立预测因素:COR,Renalfailure,KillipClassNon-IRAPCI: