压疮危险评分及预防ppt课件.ppt

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1、压疮危险评分及预防什么是压疮？压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死什么是BRADENSCALE？评估压疮危险因素的有效工具此测量表包含6个独立记分的部分，此6部分为引起压疮的因素。总分的高低提示病人发生压疮的容易度。-分数越低提示危险性越高。-分数<12提示病人有90%-100%的可能会发生压疮。BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营

2、养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-18=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于18分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮感觉完全受限:疼痛刺激无反应/绝大部分机体对疼痛感觉受限非常受限:只对疼痛刺激有反应/机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍轻度受限:对讲话有反应,但不是所有时间都能表达不适感/一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍未受限:对讲话有反应,机体没有感觉缺失潮湿持续潮湿:皮肤一直处于潮湿状态,每当移动病人时就可发现病人的皮肤是湿的经常潮湿:皮肤经常处于潮湿状态,床单每班至少换一次有时潮湿:偶尔处于潮湿状态，每天大概需要额外换一次

3、床单极少潮湿：很少处于潮湿状态活动力卧床不起：限制在床上可以坐椅：行走能力严重受限，不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅偶尔行走：偶尔可以走很短的一段路，每班中大部分时间在床上或椅上度过经常行走：每天至少两次室外行走移动力完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能作轻微的移动严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置不受限：独立完成大的经常性的体位改变营养非常不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。或禁食或清液或静脉输入大于5天可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。或可摄入

4、略低于理想量的流质或者是管饲适当：可摄入供给量的一半以上。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需非常好：每餐能摄入绝大部分食物摩擦/剪切力已存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中皮肤在一定程度上会碰到床单，使用约束带或其它设施。偶尔会滑落下来无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌力在移动时完全抬空躯体。如何使用BRADENSCALEBRADENSCALE统计分12必须在病人护理记录单上记录根据高危项目

5、制定相应的护理措施难免压疮申报条件基本条件:强迫体位(如重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身)并存条件(符合1项以上):（1）年龄≥70岁（2）极度消瘦（3）大小便失禁（4）高度水肿（5）白蛋白<30克/升个案一胡某是一位32岁的男性，在三年前因交通意外成下半身瘫痪。他要每四小時为自已作导尿，白天需坐轮椅上。他在电脑公司工作，而体重已超出他的理想体重。现因肺部感染入院，身体检查发现多处已愈合的压迫性溃疡，分別在臀部及俩側坐骨粗隆。個案一感知2受湿3活动力2移动力2营养4摩擦/剪力215轻度危险個案二黃先生，70岁退休警察，身体瘦弱，因呕吐、腹胀

6、七天沒有排便而入院。曾中风，患有高血压，需服食降血压药。刚做完了三小时急症结肠切除手术，禁食，静脉输入，有导尿管，血色素8.7g/dl。個案二感知3受湿4活动力1移动力2营养2摩擦/剪力214中度危险個案三黃老太，87岁非常瘦弱的女仕，因由发热养老院送入院，她患有高血压，糖尿病，左边中风及大小便失禁。需胃管每日2000ml营养液。入院发现有多处压迫性溃疡，分別在臀部及俩侧坐骨粗隆及两侧脚跟。個案一感知2受湿1活动力1移动力2营养2摩擦/剪力210高度危险关键点不能移动不是引起压疮的唯一危险因素必须评估其它引起压疮的高危因素压疮高危因素即BRADENSCALE的分类项病人移动受限不能仅仅采

7、用翻身和使用特殊的床，这两个方法。活动方式和活动状态活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关与活动受限相关的措施如果BRADENSCALE评分示活动受限，护士应做到：1帮助病人移动2帮助制定活动计划，并督促病人执行。体位-卧床病人卧床不要卧在褥疮部位，使用海绵垫或枕头来减少褥疮局部的压力。至少每2小时更换体位侧卧时不要以髂脊躺于床上而要采用30度角侧卧位。对于活动不便的病人应着重保护脚跟部-枕头或特制靴体位-卧床