肺真菌病的诊治-幻灯

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1、肺真菌病的诊断和治疗概述：★近年来真菌感染显著增加。★深部真菌病正越益威胁到患者的健康。★肺部真菌肺真菌病占内脏真菌感染的首位。★肺真菌病的临床诊断面临不少问题，病情易被原发病所掩盖，容易误诊或漏诊。★肺真菌病的治疗也面临诸多问题。★病情多严垂，死亡率高，予后差。关于真菌和真菌的一些基本概念★真菌与细菌不同：真菌有细胞核、核膜和染色体,细菌只有单个染色体,而无真正的细胞核和核膜；真菌可有有性生殖或无性生殖；各种孢子有其分类学上的特点；在自然界可为一种形态，在宿主内可形成另一种形态。★生物学性状丝状霉菌型：组织及培养基中均呈菌丝型生长，如曲

2、霉菌、毛霉菌、青霉菌等;酵母型和酵母样型：组织及培养基中均为芽生孢子，一般无菌丝，如隐球菌、念球菌等；双相型真菌：不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状，随条件相互变更，大多数致病性真菌为为双相型。★真菌的形态学特点真菌的营养体包括菌丝和菌丝体，前者由成熟的孢子在基质上萌发、形成一根根有或无横隔膜的管形丝状体；后者为菌丝继续生长和不断分支而长成丰茂的菌丝团。菌丝体分为营养菌丝体(潜入基质专司吸收和综合养料)和生殖菌丝体(产生孢子或有生殖器官的菌丝体)。孢子为从母体上脱落下来的单细胞繁殖体，分为有性孢子(由经两性细胞配合产生)和无性孢子(由

3、菌丝分化或在孢子囊内形成的称为无性孢子。孢子抵御不良环境条件的能力强于母体。子实体则为产生孢子的组织体。真菌感染的病原学分类◆按真菌的致病性分类致病性深部真菌，如组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等，可使正常宿主患病，常经呼吸道感柒，予后较好，但也有危重病例;条件致病性真菌，如隐球菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌等。患者常有基础疾病或有诱发因素，使免疫力低下，无地域性分布，病情和预后与宿主免疫和防御机能损害程度有关。◆按病原菌生长特性分类：酵母菌组在组织和培养基内为芽生孢子，无菌丝，呈乳酪样生长，主要有隐球菌属，以新隐球菌最有临床意义。酵

4、母样菌组在组织内以菌丝为主，在培养基内则为芽生孢子，呈乳酪样生长，主要有念珠菌属，其中以白色念珠菌最多见，次为热带念珠菌，还有近光滑念珠，近平滑念珠菌以及克鲁斯念珠菌等。双相菌组在组织内或37℃培养基中呈孢子型，在自然界呈菌丝体。主要有组织胞浆菌、皮炎芽生菌和球孢子菌等。霉菌组在组织及培养基内均呈菌丝型生长，主要有曲菌属、毛霉菌科等，烟曲菌为曲菌病中最常见的致病菌。肺真菌病的分类和感染途径肺真菌病大多数(75%以上)继发于有严重疾病者，如白血病、恶性肿病、严重感染、器官移植、AIDS等。临床上可以分为：内源性真菌引起的肺真菌病曲菌引起的肺

5、真菌病机会性肺真菌病健康人发生的肺真菌病内源性真菌引起的肺真菌病正常人口腔和上呼吸道内寄生的真菌，如念珠菌属和放线属等，由于口腔卫生差,机体免疫、防御机能下降，吞咽障碍时，误吸入肺而发病。如肺念珠菌和放线菌病等。曲菌引起的肺真菌病由吸入曲菌孢子引起过敏反应或侵犯肺组织引起发病，较常见。病理表现分：★定着型：肺结核净化空洞，气肿疱囊腔内、支气管断、残端缝线处发生的曲菌病;★过敏性肺脏炎、过敏性支气管、肺曲菌病等;★组织入侵型急性曲菌性肺类、肺脓肿、肺梗塞以及慢性坏死性肺曲菌病等。机会性肺真菌病几乎全为机会性真菌感染，均为继发性真菌病,多与下

6、列危险因素有关：基础疾病血液系肿瘤、其他各种恶性肿瘤等；激素和免疫抑制剂的应用；抗生素的应用，特别是广谱抗菌药物的长期应用和不合理应用等。健康人发生的肺真菌病即原发性肺真菌病，如隐球菌病、球孢子菌病、组织孢浆菌病和毛霉菌病等，以往临床上少见。近年个案报告有增多，患者多为青壮年，常因直接吸入病原菌而发病。肺真菌的临床病型可分为：定着型(菌球)以曲菌球为代表，多为烟色曲霉菌。肺炎、肺脓肿、肉芽肿型烟色曲菌多见，白色念珠菌、隐球菌、奴卡氏菌、放线菌等也可引起。梗塞型由毛霉菌、AbsidiaRhigopus等藻菌类和烟色曲菌等致病。过敏型除烟色曲

7、菌外，其他曲菌属和真菌也能引起。胸膜型以白色念珠菌和曲菌属多见，奴卡氏菌病、隐球菌病、放线菌病也可引起。肺真菌病的诊断临床上根据病史、症状体征、X线、实验室手段以及一些特殊检查方法多能得到确诊，但有时诊断困难，特别是伴有各种复杂或严重基础疾病时，并容易误诊。●症状体征肺真菌病一般多由一系列症状体征，但缺乏特异性，不能藉此诊断。常见症状如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰和咯血等。胸部体查可以闻及干、湿罗音，有时有肺实变和胸液体征。●胸部X线表现呈多形性，如肺纹理增重、班点或班片状阴影、弥漫性小结节、块影、空洞、肺不张和实变以及胸腔积液征等。较易

8、误诊为支气管炎、细菌性肺炎、肺癌、肺结核等。有时发现典型的曲菌球，是临床诊断肺曲菌病的有力依据。●有关病史详细的有关病史常对诊断肺真菌有重要参考价值,也可提供诊断肺真菌病的线索和依据。☆基础疾