全国哮喘联盟巡讲病例分享

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1、病例分享南华大学附属第二医院呼吸科张秀峰病例介绍李×，女，29岁，护士，身高156cm，体重46Kg。因"反复咳嗽喘息10年，加重2月"于2008年3月15日首次就诊。病例介绍患者10年前常于受凉、吸入油烟、食火锅后出现咳嗽、喘息，少痰，去除诱因或口服氨茶碱后可缓解，无明显活动后气促，无夜间憋醒，未特殊处理。2月前咳嗽喘息加重，每月约一半的天数有症状，并出现夜间喘息和晨醒，间断服用氨茶碱；2天前突发气促加重，不能平卧，伴出汗，于2008年3月15日入院。病例介绍体查：R：32次/分，BP：100/60mmHg，神清，端坐呼吸，吸气三凹征，双肺可及广泛呼气相哮鸣音，心率102

2、次/分，律齐，双下肢不肿。病例介绍血常规、肝肾功正常，胸部CR：双肺透光度稍增加。血气分析：PH：7.46，PO2：78mmHg，PCO2：26mmHg。诊断：支气管哮喘急性发作（重度）病例介绍入院后予以甲强龙静滴，布地奈德令舒和硫酸特布他林令舒雾化吸入治疗。症状好转。2008年3月18日行肺功能检查FEV11.73L（65%预计值，预计值为2.66），FVC2.421L（80%预计值），PEF：75%。病例介绍5天后停用全身用激素2008年3月25日复查肺功能：FEV1%82%，FVC%88%，PEF%：90%。出院后予以布地奈德粉吸入剂1200μg/天，福莫特罗4.5μ

3、gBid。2008年6月25日复诊患者无咳嗽喘息，无夜间憋醒肺功能：FEV1%84%，FVC%90%，PEF%：89%。改用布地奈德粉吸入剂400μgBid，福莫特罗4.5μgBid。2008年9月25日复诊患者无咳嗽喘息，无夜间憋醒肺功能：FEV1%85%，FVC%88%，PEF%：90%。改用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可）164.5μgBid。2008年12月底复诊患者无咳嗽喘息，无夜间憋醒肺功能：FEV1%86%，FVC%87%，PEF%：85%。改用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可）164.5μgQd。2009年1月20日复诊患者诉咳嗽，干咳为主，无发热，无胸痛

4、，无咯血，伴上楼后气促，夜间无打鼾，无憋醒，无声音嘶哑。食欲稍减退，体重无明显改变。月经周期无紊乱，无反酸。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/65mmHg。神志清楚，胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。余查体无异常。胸片：正常。血常规正常。复查肺功能：FEV1%72%，FVC%88%，PEF%：80%。胸片（2009年1月20日）处理：改用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可）164.5μgBid。2009年2月17日复诊患者仍诉咳嗽，干咳，活动后气促较前加重。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：208

5、次/分，BP：105/65mmHg。神志清楚，胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。肺功能：FEV1%57%，FVC%83%，PEF%：75%。FEV1和PEF变化情况0803180812090120090217080325080625080925依次为布1200布800布400布200布400福莫特罗9福4.5福9单位（ug）患者的诊断？下一步诊治？补充病史及体查患者无夜间睡眠呼吸暂停，无反酸，无关节疼痛；患者未使用吸入剂外的其他药物；患者未在家中饲养宠物；无皮肤瘙痒及皮疹。胸部CT：未见明显异常患者的诊断？下一步的处理？病理学检查见干酪

6、样坏死物，病理诊断考虑结核。诊断支气管哮喘气管结核进一步的诊治该患者的处理：微波治疗后症状好转复查肺功能：FEV1%：83%，FVC%：86%，PEF%：88%。继续抗结核治疗使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可）164.5μgQd。三月后改用布地奈德粉吸入剂200μgQd讨论指南和哮喘患者的控制指南与信必可哮喘患者的随访中治疗效果不佳的临床思考该患者的诊治给我们的启示指南和哮喘患者的控制指南2006年GINA2008年中国哮喘诊治指南2009年GINA药物调整如果在当前的治疗方案下哮喘没有控制，应当升级治疗。通常，应当在1个月内看到改善，但首先应审核患者的用药技术、依从性

7、，以及是否避免接触危险因子。如果哮喘部分控制，考虑升级治疗，取决于是否有更有效的药物可供选择，可供选择药物的安全性和价格，患者对现有控制水平的满意度。如果哮喘控制维持至少3个月，开始逐步的阶梯式的降级治疗。其目的在于减少治疗到维持控制所需的最少的药物。指南与信必可GINA2009与信必可“如果所选用的联合吸入剂含有福莫特罗和布地奈德，则可以同时作为维持和缓解治疗。在成人和青少年的哮喘患者中，这种疗法被证实只需使用较低的治疗剂量便可以减少哮喘的急性发作和改善病情控制情况(A类证据)”GINA2009与信必可“使用一个