肾癌开放肾部分切除术(NSS)探讨课件.ppt

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1、肾癌开放肾部分切除术（NSS)探讨北京大学第三医院泌尿外科肾部分切除术的历史1884年，Wells为切除肾周纤维脂肪瘤开展了首例肾部分切除术1887年，Czerny首次将肾部分切除术用于治疗肾肿瘤1903年，Zondek强调了肾部分切除术中维持肾动脉循环的重要性NSS的历史AndrewC.NovicktheGlickmanUrologicalandKidneyInstituteattheClevelandClinicCambell-WalshUrologyHepioneeredatechniqueofusingicebathstospa

2、rekidneyfunction.NSS手术适应证绝对适应证：双侧肾癌，解剖性或功能性的孤立肾相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者可选择适应证：单发、临床分期T1a~T1b期（肿瘤≤7cm）及明确局限性RCC，对侧肾功能正常者多中心病灶肾癌的发病率关于肾细胞癌多中心病灶的发生率,各家报道不甚一致,国外文献报道的多中心病灶发生率大约在6.5%～28%,平均为15.2%,其中直径4cm以下为4.9%[1]。国内李泉林等报告102例肾癌多中心病灶发生

3、率为15.7%,其中直径≤4cm组为4.9%[2]。1UzzoRG,NovickAC.Nephronsparingsurgeryforrenaltumors:indications,techniquesandoutcomes.JUrol,2001,166:6-18.2李泉林,关宏伟,张秋萍,等.肾细胞癌多中心病灶的研究.中华泌尿外科杂志,2001,22:591-593.肾癌NSS手术的效果5年肿瘤特异性存活率87%～90%患肾局部肿瘤复发率4%～6%ClevelandClinic，485例散发性肾癌平均随访4年，5年肿瘤特异性存活率92

4、%，3.2%残余肾肿瘤复发，5.8%转移ClevelandClinic，107例散发性肾癌，68%术前有肿瘤症状，至少随访10年，10年肿瘤特异性存活率73%，93%保留肾功能孤立肾肾癌NSS手术的效果ClevelandClinic，400例孤立肾肾癌5年肿瘤特异性存活率89%10年肿瘤特异性存活率82%97%不用透析NSS术患者术前评估手术入路与显露首选经腰入路经腹切口显露较差双侧肾癌，第二次经腹，此时经腰会使对侧肾缺血术中肾缺血性损伤一般热缺血时间超过30分钟，肾功能损害不能完全恢复对肾脏损伤的程度：单纯持续阻断肾动脉<间断阻断肾动

5、脉<同时阻断肾动静脉单纯阻断肾动脉优于压迫肾止血缺血性肾损伤的预防术前术中水化预防麻醉期低血压避免肾动脉痉挛阻断肾动脉前5～15分钟静滴甘露醇局部低温，最佳温度15度，易操作温度20～25度，可阻断肾动脉3小时阻断肾动脉后，冰屑降温10～15分钟后再行肾部分切除术不必使用全身或局部抗凝NSS手术原则早期控制血管减少缺血性肾损伤完整切除肿瘤精确缝合肾集合系统精细止血利用脂肪、肌肉、筋膜、腹膜或止血纱覆盖并关闭断端血管阻断原则外周型小肾癌一般只阻断动脉即可大肾癌或中央型肾癌应同时阻断肾动静脉开放出血大于腹腔镜出血较大或中央型肿瘤，先游离结扎

6、肿瘤动静脉，再进行阻断肿瘤切除方法冷切除锐性和钝性相结合边切边扎血管或集合系统中央型肿瘤，基底部切净即可，保留残肾血管创面缝合原则4-0可吸收线缝合集合系统血管线或可吸收线缝合血管断端切缘内可垫止血纱、肌肉等3-0可吸收线关闭切缘0号可吸收线关闭肾脏勿缝闭或扭曲残肾血管、集合系统、输尿管肿瘤的术中定位密切结合术前CT、MRI影像眼中无边界，心中有边界术中B超检查-实质型肾癌切缘距离有数据显示，只要保证切缘阴性，切缘宽度对临床预后无显著意义既完整切除肿瘤，又最大程度保留残肾肾单位一般要求距切缘5mm勿损伤输尿管NSS的不同术式肿瘤剜除术节

7、段切除术楔形切除术横断（半肾）切除术体外肾部分切除术并自体肾移植术上极或中部切除时保护后段动脉结扎血管分支和肾漏斗显示并缝合血管断端固定患肾可疑淋巴结转移或肾盂癌者先做淋巴结活检，如阳性，行根治切除可疑肾盂癌者，行肾部分切除术并送冰冻，如确诊肾盂癌，行肾输尿管全长切除术切缘组织冰冻病理对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。切缘冰冻病理有假阴性或假阳性可能有报道切缘阳性不影响预后肉眼不能肯定，行切缘随机活检，如阳性，额外切除组织或改为根治切除肾段、肾极切除术肾楔形切除术肾大部横断切除术中央型肾癌肾

8、部分切除术肾肿瘤剜除术沿肿瘤假包膜将肿瘤剜除，通常不阻断血管，最大限度保存正常肾组织此种方法肿瘤复发率高-肿瘤细胞可侵及或穿透假包膜仅适用于von-Hippel-Lindau病或双侧多发、低分期、有包膜肿瘤