蛛网膜下腔出血-病因及发病机制

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1、蛛网膜下腔出血神经内科高正伟一、概述蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）是指脑底或脑表面的血管自发破裂，血液流入蛛网膜下腔。原发性：继发性：SAH占脑卒中5%~10%，年发病率为6/10万~20/10万。二、病因及发病机制病因：动脉瘤（5%~85%），脑血管畸形，脑底异常血管网病、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、颅内肿瘤、抗凝和溶栓治疗、颅内静脉血栓形成等。发病机制：血管发育不全或变性血流冲击血管分叉处扩张→动脉瘤→破裂出血三、病理脑表面紫红色→脑皮质，脑膜呈不同程度铁锈色及局部粘连。镜下

2、：4h后可见软脑膜血管周围有多核白细胞渗出。24h可见大量白细胞侵润和吞噬细胞，并逐渐自行坏死。72h后各种炎性细胞反应达高峰。1周后吞噬细胞仍最活跃，大多数红细胞裂解。10日后纤维化，最后形成一层薄瘢痕。四、临床表现：1、诱因：情绪激动，剧烈运动，咳嗽，排便等2、主要临床征象：典型：突发剧烈头痛，呈难忍受爆裂性疼痛，持续不缓解，伴恶心呕吐，意识障碍，癫痫发作，精神症状，明显的脑膜刺激征（颈强直，Kerhing征及Brudzinski征）阳性。不典型：3、临床分级：Hunt和Hess分级，临床常用于动脉瘤SAH的临床状态

3、的评估，以选择手术时机和判断预后。Hunt和Hess分级分类标准0级未破裂的动脉瘤。I级无症状或轻微头痛。II级中至重度头痛，脑膜刺激征，脑神经瘫痪。III级嗜睡、意识浑浊、轻度局灶神经体征。IV级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱。V级深昏迷、去大脑强直、濒死状态4、主要并发症①.再出血：发病后1~3周内的高达30%。②.脑血管痉挛：发生率20%~30%，出血后3~5日开始，5~14日为高峰期。继发脑梗死。③.脑积水：五、辅助检查1.颅脑CT（首选）：敏感性在24h内为90%~95%，3日为80%，1

4、周为50%2.颅脑MRI：病初3日内不如CT直观敏感。病后1~2周对诊断和了解破裂动脉瘤部位有意义。3.脑脊液检查：如无再出血，脑脊液红细胞及现象多于出血后2~3周消失，4.脑血管影像：有助于发现颅内动脉瘤和发育异常的血管。①.DSA：时机一般出血3日内或3~4周后，避开脑血管痉挛和再出血高峰期。②.CTA和MRA：无创，但敏感性及及准确性不如DSA。5.TCD：动态检测颅内动脉血管速度，有助于发现脑血管痉挛。六、诊断及鉴别诊断诊断发病步骤.剧烈头痛.呕吐.短暂意识障碍。脑膜刺激征。腰穿血性脑脊液.颅脑影像学检查。鉴别诊

5、断①.脑出血和脑梗死②.颅内感染③.血管性头痛七、治疗治疗目标：防治再出血.血管痉挛及脑积水.降低病死率和致残率。1.一般处理及对症治疗①.安静休息②.对症处理③.降低颅内压④.调控血压：血压≥180/120mmg可在密切监测下使用短效降压药。2、防治再出血①、抗纤溶药物②、手术治疗3、防治脑动脉痉挛及脑缺血①、维持正常血容量和血压②、早期使用钙通道阻滞剂4、防治脑积水①药物治疗：醋氮酰胺→减少脑脊液分泌②脑室穿刺csf外引流术③csf分流术：脑室—腹腔分流术八、预后10%院前死亡，30日内病死亡率约为25%或更高。脑出

6、血的病死率约为50%，6个月的年复发率为2%~4%。TheEnd:蛛网膜下腔出血