常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下腔出血

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1、第五节蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。概念SAH是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔。又称原发性SAH。临床因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称继发性SAH；也有外伤性SAH。病因及发病机制1、病因1、先天动脉瘤最常见，50%以上；2、脑血管畸形：第二位，以动静脉型常见，多见于青年人，90%以上位于小脑幕上，多见于大脑外侧裂及大脑中动脉分布区；3、高血压动脉硬化性动脉瘤

2、：为梭形动脉瘤；4、脑底异常血管网（Moyamoya病）：占儿童SAH的20%；5、其他：如颅内肿瘤、霉菌性动脉瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、抗凝治疗并发症等,原因不明者占10%。Moyamoya病2、发病机制①先天性动脉瘤：约80%的人Willis环动脉壁弹力层和中膜发育异常或受损，随年龄增长，在动脉壁粥样硬化、血压增高和血流涡流冲击等影响下，动脉壁弹性和强度渐弱，管壁薄弱部分渐向外膨胀形成囊状动脉瘤；动脉瘤体积越大越易破裂，直径＜3mm出血较少，5～7mm极易出血；脑动脉瘤栓塞治疗前DSA

3、动脉瘤2、脑血管畸形：胚胎期发育异常形成的畸形血管团，血管壁极薄弱，处于破裂临界状态，激动或不明显诱因即可破裂；3、肿瘤或转移癌：直接侵蚀血管造成出血。4、颅内炎症或动脉炎：造成血管壁病变可破裂出血。67岁，肺癌，脑转移FDGPET/CT扫描12二、病理及病理生理（一）病理1、病位：85%～90%颅内动脉瘤位于前循环，多单发，10%～20%为多发，多位于两侧相同血管部位(镜相动脉瘤)；2、动脉瘤破裂频率：颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脑及分支20%，椎基底动脉及分支10%；3、后循环动脉瘤：常见于基底动脉尖和小脑后下动脉

4、；4、破裂动脉瘤：多不规则或呈多囊状，破裂点常在动脉瘤的穹隆处；5、蛛网膜下腔血液：主要沉积在脑底池和脊髓池中，呈紫红色，如桥小脑角池、环池、小脑延髓池和终池等；6、出血量大时：有一薄层血凝块覆盖着颅底脑血管、神经和脑表面，或穿破脑底面进入第三脑室和侧脑室；7、蛛网膜可呈无菌性炎症反应，蛛网膜及软膜增厚、色素沉着，脑与血管、神经间发生粘连；8、脑实质内有广泛白质水肿，皮质有多发性斑块缺血病灶。病理过程①阻塞性脑积水：血液在颅底或脑室发生凝固，CSF回流受阻，引起急性阻塞性脑积水，ICP增高；②颅内容量增加：血液流入蛛网膜下腔使颅内体积增加，引起颅内压（

5、ICP）增高，严重着可发生脑疝;3、化学性脑膜炎：血液进人蛛网膜下腔后刺激血管，血细胞崩解释放出炎性物质，导致化学性脑膜炎，使CSF增多而加重高颅压；4、自主神经功能紊乱：急性高颅压或血液损害下丘脑或脑干，导致自主神经功能亢进，引起急性心肌缺血、心律紊乱；5、下丘脑功能紊乱：血液及其产物刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，血糖升高和发热等；6、交通性脑积水：血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水及脑室扩张；7、血液释放血管活性物质:如5-羟色胺（5-HT）、氧合血红蛋白(Oxy-Hb)、血栓烷A2（TXA2）、组织胺等刺激

6、血管和脑膜，可引起血管痉挛，严重者导致脑梗死。三、临床表现（一）年龄和性别任何年龄均可发病，动脉瘤破裂所致者多在30～60岁，女性多于男性；血管畸形者多见于青少年。（二）SAH典型临床表现1、突然发病：突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头剧痛，始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。2、伴随症状:短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。3、发病年龄、病位、破裂血管大小及发病次数决定临床表现，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。4、脑膜刺激征：以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski

7、征均阳性，绝大多数病例发病后数小时内出现。5、眼底检查：视网膜出血、视乳头水肿；约25%可见玻璃体下片块状出血,发病1小时内即可出现，是急性高颅压、眼静脉回流受阻所致，有诊断特异性；6、神经缺失症状和体征：轻偏瘫、感觉障碍、脑神经瘫痪、眩晕、共济失调和癫痫发作等。7、精神症状：少数病人急性期可出现，如欣快、谵妄、幻觉等，2～3周后自行消失。（三）诱因及先驱症状1、发病前多有明显诱因，如过劳、剧烈运动、激动、咳嗽、用力排便、饮酒等；2、少数在安静条件下发病；3、约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状；4、动脉瘤未破裂时常无症状

8、，当扩张压迫邻近组织可出现头痛或神经瘫痪；（1）后交通动脉瘤：易压迫动眼神经出现麻痹症状；（2