医疗质量与服务考评标准表.doc

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1、表1、临床科室医疗质量与服务考评标准年月日 得 考核内 分值要求考核检查方法 分 容 各科有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质访三名医护人员；质控员介 医疗质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、有讨论、绍质量自查情况；查登记本； 8 量管理有奖惩，对存在问题有改进措施和整改意见无组织扣4分；未开展工作 扣4分；无记录扣2分。 住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医抽查5份在院病历，访问在 以上每周查房1次。对病危者病情随时记录，病重者至院病人5人，一处未完成扣 少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者

2、2分；入院两天内无上级医 三级医 12 至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者师查房扣3分；上级医师无 师查房 入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历，签字一处扣1分；未完成病 制度手10 主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任历书写或记录一份扣5分， 医查房每周有1次记录。查房病程记录不确切或不规 范一处扣2分。 急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急抽查当天会诊单；访问当天 急诊会会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。收治急诊病人；查投诉意见， 5 诊制度一次不到位扣3分，发现一 人

3、不及时扣2分。 一般患者住院3天确诊；疑难危重病人一周内未能确诊查住院5天内的病历3份； 疑难病者应有全科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新查住院10天以上疑难病历3 12 例讨论份，在病案室查出院待查病业务病例要求有全科或全院讨论记录。 制度案1份，发现1例未做到扣手10 5分 查科内死亡登记本，到病案死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称 死亡病的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、室核对本科的死亡病例，发 4 例讨论专业技术职称、讨论意见记录。现一例未讨论不得分，讨论 记录不全一处扣1分。 查手术病历

4、3份，如术前小对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、 结、术前讨论、手术同意书新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查 等和必要的辅助检查一项未围手术完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良 能完成扣2分；术后医嘱不期管理手10后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确， 合理，处理不及时一处扣2制度术后首次病程记录是否即时，手术记录要求在24小时 分；询问中、大手术病人2内完成） 人，一例不满意扣3分 查差错登记本、讨论本，每周有医疗安全朝会，有记录。坚持“三查七对”，发 现差错及时登记、有讨论，有医

5、疗纠纷苗头力争在科内如差错未登记或未上报一起 医疗安处理。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨扣2分，有小纠纷或纠纷苗 10 全论记录交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。头处理不及时扣3分，不配 合医务科处理医疗纠纷一起 扣5分；少一次讨论扣3分。 要求甲级病案率达90%，无丙级病历；要求出科病历所随机抽查妯院病历5份，按 有项目按时完成；归档病历按病历管理规定及时完成其病历书写质量标准评分， 18 病案质 （按病历评分标准）。听病案室意见反馈；一份乙 量 级病历扣分10% 手15 儿科、精神科为60%，其他科室达65

6、%每上升或下降5%，增加或扣 病床使 1分。 5 用率 遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不良反应抽查在院病历3份，一处不 合理用 监测，医生自己购药销药。合理扣1分。发现一起扣当 5 药 事人100元。 合理用申请用血有指征，有谈话记录，输血前准备有记录，一处不符要求扣2分 3 血 合理检各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整查医技科室申请单5份，1 5 查手2张不合格扣5分。 院内感发生率<8%，严格执行院内感染的各项制度。平时检查，发现一处不合格 3 染扣1分 “三基”训练不间断，不断提高工作人员的专业水平。继续教育考试无

7、故不参加或 继续教 考试不及格1人扣3分。 5 育 进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。更不能发现一起扣2分。 进修实 代师职责。 5 习管理 表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准 年月日 考核内得 分值考核内容考核检查方法 容分 查登记本。少1次扣5分， 有质管小组，有质管措施。每月质量自查2次， 医技质对查明的问题未及时解决一 自查有记录、有评价、有奖惩。发现问题有质 10 量管理起扣2分，无措施和记录1 量整改措施及实施记录。 次扣2分。 每月至少一次下科室征求意见，调查手术科室听临床科室意见，抽查登记 征求意 对麻醉

8、工作的反应，要求有征求意见登记本，征求临床医师意见有记 10 见 录，缺一次扣5分。 参加临床插管抢救10分钟内到位，急会诊治收听手术医师意见，到手术 会诊急 15分钟到位，平会诊24小时到位，室现场抽查，一例未按时完 10 救 成扣