护理文书书写规范课件.ppt

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1、护理文书书写规范李月华现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。主要有：体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录要求归入病历的护理文件一、规范护理文书书写的意义和重要性(一)意义1法律依据2考

2、核3评估4研究5教学（二）重要性1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。二、规范护理文书书写的依据、原则及要求(一)依据1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举

3、证的依据。2、《病历书写规范》2015.1第一版：是护理文件书写的指南。(二)原则1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。（三）要求(1)护理文书书写应当用蓝黑或碳素墨水(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；(3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表

4、述准确，语句通顺，标点正确：(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。(5)实习、试用护士书写的护理文书应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。(8)楣栏填写完整，护理文书的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。三、护理文件的书写要求与格式（一）体温单的书写规范1.楣栏中

5、的信息:内容包括患者姓名、科室、床号、住院号等，住院日期首页及跨年写成2015.2.4.每页及跨月的第一天写成6.30。2.40-42℃之间的记录：“入院、手术、转科、出院、死亡时间”，红笔纵写不超过40℃线。入院、死亡按24小时制，精确到分钟。3.药物过敏：既往有过敏史，转页时要续写。4.体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。三、护理文件的书写要求与格式5.体温≥38.5℃q4h若23：00≤38.5℃3：00可以不测，物理或药物降温0.5h后要画，降温后体温不降或上升不画，但要记录在护理记录单上;体温不升＜35℃在34-35℃蓝笔填写

6、“不升”。6.血压：医嘱tid及以上，可在护理记录单填写。(1)对请假离院病人①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。(2)对擅自离院病人：①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当

7、班医生或护士长、科主任等”。(3)、病人拒测体温在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。三、护理文书的书写要求与格式(二)医嘱执行情况的书写规范1、执行医嘱，必须由打印者或转抄者和执行者核对无误后方可执行。2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单（电脑）上签全名，注明执行时间。3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请及时签名和时间（三）住院患者入院护理评估单（含四评单）1.凡办理住院手续的患者都要建立本单2.