急性重症病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死临床分析.doc

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1、急性重症病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死临床分析摘要目的：总结酷似急性心肌梗死(AMI)的急性重症病毒性心肌炎的临床表现及误诊原因。方法：对15例酷似急性心肌梗死的急性重症病毒性心肌炎患者的临床表现、心电图、心肌酶谱、冠脉造影进行分析。结果：15例病毒性心肌炎患者中，有低热、咳嗽、咽痛等上感症状9例；胸闷、气促8例，胸痛6例，心慌6例，恶心、呕吐3例，所有病例心肌酶谱均升高；心电图表现酷似下壁心肌梗死5例，前间壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，广泛前壁心肌梗死4例，前壁+下壁心肌梗死1例；其中有8例误诊为急性心肌梗死。结论：对酷似急性心肌梗死的急性重症病毒性心肌炎必须认真询

2、问病史，仔细体格检查及分析心电图，以减少误诊。关键词病毒性心肌炎急性心肌梗死心肌酶肌钙蛋白doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.287近年来，病毒性心肌炎的发病率明显升高。少数病例起病急骤，发展迅速，短时间内出现严重心力衰竭、心源性休克、心律失常，甚至猝死，临床上称为急性重症病毒性心肌炎。2003年12月〜2011年12月收治病毒性心肌炎患者15例，现将临床资料分析报告如下。资料与方法本组患者15例，男7例，女8例。年龄26〜54岁，平均35.2岁，均符合1999年成人急性病毒性心肌炎诊断标准[llo临床表现：发病前3周内有低热、咳嗽、

3、咽痛等上感症状9例；胸闷、气促8例，胸痛6例，心慌6例，恶心、呕吐3例，晕厥、阿斯综合征2例，心源性休克2例。查体低血压3例，双肺湿❷音5例，心尖区收缩期杂音3例，奔马律2例。心电图表现：酷似下壁心肌梗死5例，前间壁心肌梗死3例，前壁心肌梗死2例，广泛前壁心肌梗死4例，前壁+下壁心肌梗死1例；III度房室阻滞3例，II度II型房室阻滞2例，完全性左束枝传导阻滞3例，完全性右束枝传导阻滞1例，左前分枝传导阻滞1例，出现短阵室速1例，窦性心动过速4例。心肌酶谱改变：所有病例心肌酶谱均升高，无酶峰变化。其中肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)67〜423IU/L,肌钙蛋白TnT0.

4、5~10ng/ml。超声心动图：超声心动图示左室扩大9例；EF值40%〜50%7例，＜40%4例；心包积液3例；弥漫性室壁运动减弱4例；右心室扩大3例；二尖瓣中-大量反流3例；三尖瓣中量反流2例。结果本组15患者中有8例给予清除氧自由基、营养心肌、卧床休息、改善心功能等治疗后病情改善，病程中3例出现短阵III度房室阻滞，1例发生1次阿斯综合征。5例误诊为急性心肌梗死，其中2例拟行急诊PCI,经急诊心肌酶谱后否定急性心梗的诊断，按心肌炎治疗；其中3例给予抗凝、扩冠、调脂、双联抗血小板聚集、改善心功能等治疗，1例治疗过程中出现II度、III度房室阻滞，频繁发生阿斯综合征,行临

5、时起搏治疗，给予改善心功能、营养心肌、卧床休息治疗，病情稳定后出院。讨论急性重症病毒性心肌炎，由于心肌炎性病变影响心肌除极，使其除极延缓及心电动力减低甚至消失，从而心电图表现为可消失的病理性Q波和多变的ST段抬高，类似AMI样心电图改变［2］。急性重症病毒性心肌炎和AMI鉴别需注意以下几点：①AMI多见于中老年，多有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等危险因素；病毒性心肌炎则多见于青壮年，无冠心病相关危险因素；②AMI多有心绞痛病史，胸痛部位较固定，AMI发生时疼痛性质加重、持续时间延长，可伴放射痛、出汗、胸闷气喘、恶心、呕吐等症状；病毒性心肌炎发病前多有呼吸道、消化道感染史，

6、常伴有发热，起病时患者可出现头晕、心悸、乏力、胸闷、胸痛等症状；二者病情都可迅速恶化，出现恶性心律失常、泵衰竭、低血压、休克等;③AMI心电图ST段弓背向上抬高，有对应导联的ST段压低,呈镜像改变，心电图有动态演变，可出现病理性Q波、R波振幅减低，T波由高耸直立逐渐变为平坦、倒置，ST段逐步恢复到基线；病毒性心肌炎心电图呈多导联的ST-T变化，包括ST抬高、压低、T波倒置，部分有病理性Q波，ST抬高在对应导联上无镜像改变，AMI样改变呈一过性和可逆性改变，变化迅速，Q波消失快、无心肌梗死的典型动态演变[3]；二者均可出现窦速、房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心律失常；®A

7、MI心肌酶学有酶峰变化，持续时间短，病毒性心肌炎无酶峰且持续时间长；⑤AMI冠状动脉造影可见血管闭塞、狭窄、粥样斑块、血栓形成，前向血流缓慢TIMI0〜2级，病毒性心肌炎造影多正常或冠脉病变轻，前向血流TIMI3级。本组患者中有8例误诊为AMI,原因分析：①5例患者年龄40〜54岁，其中2例患高血压病，1例患糖尿病，3例有长期吸烟史，2例有长期饮酒史，患者年龄段处于冠心病的临界状态，伴随着冠心病发病的逐渐年轻化，再结合诸多危险因素导致临床诊断倾向于AMI；②心电图合并束支传导阻滞尤其是左束支传导阻滞，QRS波宽大畸形，对ST段