入学入托查验接种证村级督导表.doc

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1、入托、入学查验接种证工作督导表（村级）被督导单位：_______乡________村督导日期：______年___月__日一、村级查验接种证工作开展情况：1.是否指导和协助教育部门开展查验接种证工作？（是、否）2.是否为入托、入学儿童开具预防接种证查验证明？（是、否）3.是否对遗失预防接种证的儿童开具河南省入学、入托补证补种通知单？（是、否）4、是否将补种或补证信息及时反馈给儿童所在托幼机构或学校？（是、否）二、查验接种实施情况1.村医（是、否）掌握本村小学及托幼机构情况，新生入学入托儿童数＿＿＿.2

2、.对本次查验接种证无证及漏种儿童是否指导到乡接种门诊建证并接种？（是、否）3.查验接种证通知形式：①广播②发通知单③入户通知④碰上通知⑤不通知4.（是、否）能按上级规定和要求，有计划地完成此次查验接种证工作。5.（是、否）能发现并及时报告预防接种中的疑似异常反应？已报告＿＿例。三、查验接种证报表情况1.（是、否）按规定日期完成此次查验接种证报表登记汇总等工作？2.（是、否）按照报表完成查漏补种工作。四、宣传1.卫生所或附近（有、无）此次查验接种活动的宣传材料或标语？2.（是、否）能开展多种形式宣传，采

3、取宣传的方式（请注明）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。五、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。●针对监测存在问题，提出整改意见：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被督导村医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿督导人员签字：＿＿＿＿＿＿＿