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医师定期考核(延期、免考)申请表.doc

医师定期考核(延期、免考)申请表.doc

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医师定期考核(延期、免考)申请表.doc_第1页
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1、深圳市2012-2013年度医师定期考核业务水平测评理论考试（延期/免考）申请表申请时间：年月日姓名性别手机资格证号码执业证号码身份证号码所属卫生机构执业年限理论考试免考原因o住院医师（全科医师）规范化培训合格o职称晋升o其它理论考试延期原因o国内进修学习o对外援助o出国留学o病假o产假o其它申请人签字卫生机构盖章（签字）注：1、申请表一式两份，报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。2、免理论考试需提供相关证明材料，申请表及证明材料报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。

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