崇文区医师定期考核机构申请表

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1、附件1崇文区医师定期考核机构申请表机构（组织）名称机构（组织）地址机构（组织）法人提交申请材料（附后）1．医疗机构执业许可证或其他法人登记证书副本复印件；2．已设立医师考核委员会的证明文件；3．医师考核委员会的组成人员名单；4．医师定期考核具体方案和工作制度。机构（组织）申请意见法人签章：（公章）年月日卫生行政部门审批意见（公章）12年月日注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档12附件2崇文区医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日序号姓名性别注册年度医师执业证书编号类别专业拟采用考核程序一般程序简易程序注：本表填写

2、一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。12附件3崇文区医师定期考核通知单　　　　　　　医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《崇文区医师定期考核管理暂行办法》要求，安排你于　　　年月　日　午　　时到本机构　　　　　　　　　　参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。本次考核的内容为　　　　　　　　　　　　　　　　　。特此通知。　　　　　　　考核机构（公章）：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日12附件4崇文区医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在机构名称：申请人性别填报时间执业注册时间执业范围医师资

3、格证书编码医师执业证书编码本人述职报告12执行简易程序条件□完成医学继续教育学分□具有5年以上执业经历，有良好行为记录；□具有12年以上执业经历，无不良行为记录。执业注册所在机构意见:□同意申报□不同意申报执业注册所在机构盖章：年月日考核机构意见：□同意□不同意考核机构盖章：年月日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗

4、事故等。3、在定期考核前30日内向考核机构申报。4、执业注册时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》的时间。12附件5崇文区医师行为记录表医师执业注册所在机构：考核周期：年月至年月姓名性别科室医师执业证书编码行为记录（须注明时间）填写人：单位盖章：年月日注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。12附件6崇文区医师定期考核表医师基本信息姓名：性别：专业技术职务：医师资格证书

5、号码：医师执业证书号码：本次考核医师执业范围执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称：考核信息考核机构名称：考核周期年月至年月执行简易程序□理由：□5年以上执业经历，良好行为记录　　□12年以上执业经历，无不良行为记录考核完成时间年月日12考核意见工作业绩考核结果□合格□不合格医师所在机构负责人（公章）年月日职业道德考核结果□合格□不合格医师所在机构负责人（公章）年月日业务水平免试□测试方式：临床技能□合格□不合格综合笔试□合格□不合格测试结果：□合格□不合格年月日考核结果对工作业绩考核的复核意见□同意□不同意对职业道德考核的复核意见□同意□不同意考核结论：□合格□不合格医

6、师考核机构年月日12备注注：1、在选定的□内划√2、考核不合格原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏4、其它需说明的问题记入备注栏。12附件7医师定期考核结果通知单　　　　　　　医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《崇文区医师定期考核管理暂行办法》要求，本考核机构于　　　年　月　　日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作业绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出书面复核申请。特此通知。机构（公章）：　　　　　　　　　　　　　　

7、　年　　月　　日12附件8崇文区医师定期考核结论汇总表医师所在机构：考核周期：姓名医师资格证书号码医师执业证书号码考核情况（合格填1、不合格填0）考核结论（合格填1不合格填0）职业道德工作业绩业务水平医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份存考核医师所在机构，一份报区卫生局医政科。12附件9崇文区医师提前考核申请表年月日医师基本信息姓名：性别：年龄：职称：科室：专业：医师资格证书编号：医师执业证书编号：拟执业注册医疗机构名称：是否具有简易程序考核条件：□是□否简易程序理由：申请理