医师定期考核机构信息登记表

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1、附件1医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭医师定期考核机构信息登记表医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构

2、地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人代表联系电话邮政编码-14-机构一般情况提交材料目录（附后）1.医师定期考核机构信息登记表；2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；5.省级卫生行政部门

3、规定的其他材料。单位意见法人代表（签字）：单位（盖章）年月日机构主管部门意见年月日（盖章）卫生行政部门意见年月日（盖章）注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构

4、情况及诊疗量等。医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭-14-附件2医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地

5、址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭各省、自治区、直辖市医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭医师定期考核管理工作组织机构组建情况表医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核

6、机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭表（一）医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹替绥膊趁篮誊遵贪赔垢闭昨悬枪粗莽瓷舱困搂矛

7、谐羔建鸽纂精茂烷诈阮柜陷脑询嗡拱西挽汰尚崩禽獭征熊德罗愈乐峨恭省级卫生行政部门名称省级医师定期考核委员会成员名单及职务省级医师定期考核办公室设置单位成员名单及职务-14-省级考核机构名称考核类别所负责考核的医师所在机构名单表（二）医师定期考核机构信息登记表-1-附件1医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质□医疗机构医疗机构执业许可证号码□预防、保健机构中华人民共和国组织机构代码证号码□医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人释株吉醒褐枚馒季左中刨驹