职校生心理健康状况调查问卷.doc

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1、职校生心理健康状况调查问卷 说明：本调查仅供研究之用，您所填写的任何信息都将会严格保密，因此请您按真实情况填写。请在符合您情况的标号上打“√”，如果您属于最后一种情况，请在横线上写明详细情况。除第13题以外，每题只选一个选项。谢谢您的合作。一、一般情况：1、姓名：年龄：专业：年级：2、性别：1-男2-女3、籍贯：1-市区2-郊区3-农村4、家庭经济状况：1-较富裕2-中等偏上3-中等偏下4-贫困5、家庭和睦状况1-和睦2-一般3-经常吵架4-每天吵架6、家庭形式：1-原生家庭2-单亲家庭3-再生家庭（说明：如果您

2、的家庭属于第2、3种情况，请继续往下填写）6、家庭破裂原因：1-离婚2、父母一方死亡7、生父母关系情况：1-不往来2-偶有往来3-往来密切8、父母离婚原因：1-经济2-情感3-家庭背景4-不知道5-其它9、您现跟谁居住：1-父母某一方2-外公、外婆3-爷爷、奶奶4-独自居住5-其他10、现您的监护人是谁：1-父亲2-母亲3-第三者11、父母离婚的时间：年12、家庭的破裂是否影响你的成长：1-影响严重2-影响较重3-影响一般4-无影响13、父母离婚对你主要有哪些方面的影响？（多选）1-学习2-人际交往3-情绪情感4

3、、经济5-性格6-其他14、你对父母离婚的态度：1-非常赞同2-较赞同3-无所谓4-不赞同5-十分反对15、如果您是再生家庭，再生成员是：1-继父2-继母16、你与继父（母）的关系如何？1-密切2-良好3-一般4-较差5-恶劣17、再生家庭形成时间年18、您的学习成绩：1-差；2-中下；3-中上；4-优秀二、抑郁和焦虑自评量表编号：说明：请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一周的实际感觉，在适当的选项划一个钩，不要漏题。抑郁和焦虑症状偶尔有时经常持续1．我感到情绪沮丧、郁闷12342．我感到早晨心情最好

4、43213．我要哭或想哭12344．我夜间睡眠不好12345．我吃饭象平时一样多43216．我的性功能正常43217．我感到体重减轻1