患者跌倒或坠床(车)上报表.doc

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1、患者跌倒或坠床（车）上报表科室患者姓名性别年龄护理级别诊断填表人填表时间年月日时分一、情形1．位置：□床边□床上□平车上□楼道内____________□院外□病室内□卫生间□其它2．状态：□睡觉□散步□入厕□洗漱□取物□转运□其它_______________3．治疗情况：□无□禁食□输液□引流管□灌肠后□其它______________4．活动能力：□完全独立□部分依赖□完全依赖5．在场人员：□无□家属□医护□其他____________6．发生时间年月日时分二、危险因素1．既往史：□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病□癫痫□帕金森氏病□老年性痴呆□精神病□酗酒□高血压□体位性低血压

2、□虚弱□Hb＜100g/L□其它2．跌（坠）倒史（一年内）：□无□一次□二次□三次□>三次3．意识情况：□清楚□嗜睡□定向力障碍□躁动□昏迷4．骨骼与肌肉：□正常□关节病变□四肢无力□偏瘫□运动失调5．使用药物：□镇静剂□降压药□降糖药□抗癫痫药□抗心律失常药□利尿剂□散瞳剂□其它6．睡眠情况：□好□间断入睡□失眠7．排泄情况：□正常□腹泻□尿频□大小便失禁8．其它：___________________________患者跌倒或坠床（车）上报表三、环境因素1．护栏使用：□未用□使用□与护栏无关2．地面状况：□良好□光滑□不平□有障碍物3．室内亮度：□明亮□暗4．衣、鞋穿着；□合适□不合适

3、5．辅助工具：□无□拐杖□助行器□轮椅□假肢6．呼叫器使用：□手可取用□不能取用7．约束带使用：□无□双手约束□四肢约束四、跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态五、所造成的伤害□无伤害□擦伤部位面积□淤血部位面积□撕裂部位面积□骨折部位□头部损伤说明□死亡说明六、跌（坠）倒后的处置□无□涂药□缝合□影像学检查□打石膏□牵引□手术□其它