不稳定型心绞痛介入治疗临床路径表单.doc

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1、不稳定型心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定型心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1）行冠状动脉内支架植入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤7天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（0～10分钟）到达急诊科（0～30分钟）主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查□描记18导联心电图，评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂（有禁忌除外）□开始常规治疗（参见不稳定型心绞痛诊断与常规治疗）□心血管

2、内科专科医师急会诊□迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应证和禁忌证□确定急诊冠状动脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案□对于在急诊科未行紧急有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱:□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□吸氧（酌情）临时医嘱：□描记18导联心电图，X线胸片□血清心肌损伤标志物测定□血常规□尿常规□大便常规+隐血□血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质□凝血功能□感染性疾病筛查□建立静脉通道□必要时查血气分析、脑钠肽、D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白；□其他特殊医嘱长

3、期医嘱:□不稳定型心绞痛护理常规□一级护理或二级护理□记24小时出入量□卧床□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□吸氧（酌情）□镇静镇痛：吗啡（酌情）□静脉滴注硝酸酯类药物主要护理工作□协助患者或家属完成急诊挂号、交费和办理入院手续等工作□采血、并建立静脉通道□记录患者一般情况和用药□密切观察生命体征□不稳定型心绞痛护理常规□一级护理或二级护理□给予患者及家属心理支持□告知采取检查、治疗的意义及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间到达急诊科（0～60分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗工作对需要进行急诊冠状动脉造

4、影和血运重建治疗的高危和极高危患者：□向患者及家属交代病情和治疗措施□签署手术知情同意书□行急诊冠状动脉造影和血运重建治疗□术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及P2Y12受体拮抗剂）□术前水化（肾功能不全者）□维持合适的血压、心率、心律、心功能和重要脏器功能，能承受急诊冠状动脉造影及血运重建□完成常规术前医嘱（预防性抗菌药物，必要时）□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗□监测血压、心率、心律、尿量、呼吸、药物反应等情况□观察穿刺部位情况；观察有无心电图变化；动态监测血红蛋白水平及心肌损伤标志物变化□上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制

5、订下一步诊疗方案□完成病历及上级医师查房记录□不稳定型心绞痛常规药物治疗□预防手术并发症□预防感染（必要时）□对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后24小时内完成冠状动脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱:□不稳定型心绞痛护理常规□一级护理或二级护理□卧床□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□吸氧（酌情）□记24小时出入量□镇静止痛：吗啡（酌情）□静脉滴注硝酸酯类药物□急诊血运重建治疗临时医嘱：□术前镇静□术前水化（肾功能不全时）□术前禁食□预防性抗感染（必要时）□足量使用抗血小板药物（阿司匹林+P2Y12受体

6、拮抗剂）长期医嘱:□不稳定型心绞痛护理常规□一级护理或二级护理□吸氧（酌情）□病危通知□卧床或床旁活动□低盐低脂饮食□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□保持排便通畅□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（酌情），不能耐受者可选用ARB治疗□硝酸酯类药物□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受体拮抗剂联合应用□抗凝药物：可用低分子肝素或普通肝素或磺达肝癸钠，对高出血风险患者可应用比伐芦定，血运重建术后应停用。如有房颤，可考虑应用凝血酶原抑制剂或者Xa因子抑制剂。□调脂治疗：他汀类药物，必要时加用其他种类的调脂药物□钙离子通道阻滞剂（酌情）□质子泵抑制

7、剂（酌情），优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑□伴随疾病的治疗药物临时医嘱：□心电图□动态监测心肌损伤标志物□血常规、肾功能、血电解质及异常指标复查□术后水化（肾功能不全时）□X线胸片□超声心动图主要护理工作□密切观察生命体征□不稳定型心绞痛护理常规□一级护理或二级护理□给予患者及家属心理支持□告知采取检查、治疗的意义及注意事项□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2～3天（CCU）住院第3～6天（普通病房第1～3天）住院第5～7天（出

8、院日）主要诊疗工作□继续心电监护□观察