不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

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1、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间住院第1天住院第1-2天主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查□向患者及家属交代病情和治疗措施□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）□不稳定性心绞痛常规药物治疗□监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸

2、及药物反应情况。□观察有无心电图变化及心肌损伤标志物升高□完成病历□上级医师查房，迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症；确定下一步治疗方案□完成病历、病程记录、上级医师查房记录□继续不稳定性心绞痛药物治疗重点医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□吸氧□卧床或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI或ARB治疗（酌情）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:□描记“18导联

3、”心电图，胸片□急查血清心肌损伤标志物测定□血常规+血型□尿常规+镜检□便常规+潜血□血脂、血糖、肝肾功能、电解质□凝血功能□感染性疾病筛查□建立静脉通道□其他特殊医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□吸氧□卧床或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI或ARB治疗（酌情）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:□心电图□如有必要，复查血清心肌损伤标志物测定主要护理工作□不稳定性心绞痛护理常□一

4、级护理或特级护理□不稳定性心绞痛护理常□一级护理或特级护理记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　时间住院第2-4天住院第5天（术后第一日）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：□向患者及家属交待病情和治疗措施□签署“手术知情同意书”□行“急诊冠造和血运重建”治疗□术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）□术前水化（肾功能不全者）□维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建□完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应

5、等情况□观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高□上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案□完成病历及上级医师查房记录□不稳定性心绞痛常规药物治疗□预防手术并发症□预防感染（必要时）重点医嘱长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□持续心电、血压和血氧饱和度监测等□吸氧□卧床或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI或ARB治疗（酌情）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物钙拮抗剂（酌情）临时医

6、嘱：□备皮□造影剂皮试□抗生素皮试□预防性抗感染□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）□血运重建治疗□术后复查心电图□速后补液促进造影剂排泄长期医嘱:□不稳定性心绞痛护理常规□一级护理或特级护理□吸氧prn□床旁活动□低盐低脂饮食□保持大便通畅□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合应用□术后应用低分子肝素2-8天□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（酌情）临时医嘱:□心电图主要护理工作□不稳定性心绞痛护理常规□特级护

7、理□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　时间住院第6天（术后第二日）住院第7天(术后第三日)主要诊疗工作□心电监测□上级医师查房：评价心功能□完成上级医师查房和病程记录□继续和调整药物治疗如果患者可以出院：□通知出院处□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗□二级预防的方案重点医嘱长期医嘱