活性维生素D在慢性肾脏病继发甲旁亢应用专家共识课件.ppt

《活性维生素D在慢性肾脏病继发甲旁亢应用专家共识课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识《活性维生素D的合理应用》专家协作组前言继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害。而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等一、CKD患者校正的血清总钙、

2、血磷和iPTH水平的目标值根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围。钙磷乘积应<55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)。二、继发性甲旁亢的治疗原则(一)降低血磷(二)调整血钙(三)活性维生素D的应用(四)甲状旁腺次全切除术(一)降低血磷(一)降低血磷1．限制饮食中磷的摄人：每日摄入量控制于800～1000mg以内。2．磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。(1)含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg

3、/d．包含饮食在内的总钙摄人量应低于2000mg/d。(2)有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel(SevelamerHCL)，碳酸镧等。(3)如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷[>2.26nunol/L(7mg/d1)]，可短期(3-4周)使用含铝的磷结合剂。然后改用其它制剂3．充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。(二)调整血钙CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者,可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度>2.54时应

4、采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(1.25mmol/L或更低)等。(三)活性维生素D的应用应根据iPTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。。甲状旁腺次全切除术(四)经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续>800pg／m1)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者。以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用作用机制1．直接作用：作用于甲状旁腺．降

5、低唧基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。2．间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。(二)适应证1．CKD3、4、5期的患者．血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3期>70pg／ml，CKD4期>110pg／ml，CKD5期>300pg／m1)，需给予活性维生素D制剂。2．活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP<<55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)3．无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。(三)活性维生素D使用方法1．小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者

6、维持治疗阶段。用法：0．25μg，每天1次，口服。剂量调整(1)若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25％～50％，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量。避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。(2)如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50％，治疗4～8周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。2．大剂量间歇疗法(冲击疗法)：主要适用于中重度SHPT患者。用法：iPTH300—500pg／ml，每次1～2Ixg，每周2次，口服；iPTH500～1000pg／ml，每次2-

7、4斗g，每周2次，口服；iPTH>1000pg／ml，每次4-6斗g，每周2次，口服。剂量调整(1)如果经治疗4～8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2D3的剂量增加25％一50％。(2)一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)2D3剂量减少25％～50％，并根据iPTH水平，不断调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。(四)应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测1．CKD3、4期患者：(1)血钙、磷：在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改

8、为每3个月测1次：(2)血清iPTH：在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月