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时间:2020-07-08
《XXX2020年开学前师生身体健康情况调查问卷.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、xxx2020年开学前师生身体健康情况调查问卷1.你的基本情况:姓名:□学生□教师□宿管□保安□炊事员□保洁员□其他2.是否有下列情况:(1)从境外返铜□是□否(2)从武汉、湖北等地区返铜□是□否(3)从有病例报告地区返铜□是□否(4)与武汉、湖北等地区或病例报告地区人员有接触史□是□否3.未离铜人员:身体状况□健康□不适(□发热□咳嗽□乏力□腹泻□其他)4.返铜人员:身体状况□健康□不适(□发热□咳嗽□乏力□腹泻□其他)开学前,如有不适症状,务必提前告知校(园),暂不予返校。我承诺,以上情况属实,若有
2、隐瞒,愿承担法律责任!本人签名:家长签名:年月日
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