医院管理标准与评价细则

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1、创建“二级甲等医院”达标分解任务表一、医院管理（168分）项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果创建部门部门负责人主管领导（一）科室设置(10分)1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。　　　2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级

2、临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3同上。一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。　　　3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。1.5同上。每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。　　　4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超

3、声、心电图等。2同上。每缺一科扣0.2分。　　　5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。　　　项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1查资料。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。　　　2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。4听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病床与工作人员之比每低0.1

4、扣2分，床护比低0.01扣1分。　　　3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。　　　4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3查看相关文件、证书。4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选

5、拔和激励机制扣1分。　　　5.卫技人员的梯队建设结构合理。2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。　　　6.建立医师定期考核制度并落实。2查医师定期考核档案。未开展扣2分。　　　7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业

6、化管理培训达不到要求，每1人扣1分。　　　项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（三）依法执业(20分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于8

7、0%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。　　　2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。5核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。　　　3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。5现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校

8、验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。　　　4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。5考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。　　　（四）组织