湖南省生育津贴(一次性生育补助金)申领表10.1.doc

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1、生育津贴（一次性生育补助金）申领表申报单位：（盖章）单位医保代码单位名称单位平均缴费工资元/月申领人姓名申领人身份证号码申领人医保代码配偶姓名工作单位或户口所在地医保编码（无工作单位填本人身份证号码）委托人姓名委托人身份证号码委托人所在单位分娩或中止妊娠时间胎次或中止妊娠序次是否难产产假日期年月日至年月日法定产假天数相关材料审核材料名称签发单位签发日期审核结果经办机构人员审核签字月日（1）准生证（2）独生子女父母光荣证（3）男女双方身份证（4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明经办机构待遇支付部门负责人复核签字

2、月日（5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证（6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证（7）中止妊娠的医学证明（8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单（9）医院出据的费用发票备注（10）单位停发工资证明注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）；3、失业女职工加填（5）；4、女方无工作加填（4）；5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）