娄底市直生津贴（一次性生育补助金）申领表.doc

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1、娄底市直生育津贴（一次性生育补助金）申领表申报单位：（盖章）年月日单位医保代码30013单位名称湖南人文科技学院用人单位月平均缴费工资申领人姓名申领人身份证号码申请人医保诊疗手册编号配偶姓名工作单位或户口所在地医保诊疗手册编号（无工作单位填本人身份证号码）委托人姓名唐海花委托人身份证号码委托人所在单位湖南人文科技学院分娩或中止妊娠时间胎次或中止妊娠序次是否难产产假日期年月日至年月日法定产假天数相关材料审核材料名称签发单位签发日期审核结果医保经办机构专办人员审核签字年月日（1）生育证（2）独生子女父母光荣证（3）夫妻双方身份（4）男方单位已参加生育保险的证明（5）男方不属参保范围

2、的证明（由村、社区委员会开具的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明）；（6）女方无工作单位由村（居民）委员会出具证明、结婚证医保经办机构待遇支付负责人复核签字年月日（7）失业女职工，由失业保险经办机构出具的有交失业保险领取证（8）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证（9）终止妊娠的医学证明（10）流（难）产医学证明（11）节育证明或专家鉴定证明备注（12）医院出具的医疗费用发票（13）诊断证明注：1、正常生育填（1）、（2）（3）、（4）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、终止妊娠填（1）、（3）、（4）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无

3、工作加填（6）；5、计划生育手术加填（11）；6、异地生育或终止妊娠、失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或证明属实复印件（除第12项以外）；8、填报此表一式二份，未经审核签字无效。