乙级丙级病历标准.doc

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1、有下列情况之一者为乙级病历：　　1、出院诊断未填写；2、入院记录缺本院医疗机构注册的医师签名；3、体检漏系统或主要阳性体征；4、漏报法定传染病者；5、缺专科检查或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创诊疗操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；13、缺手术安全核查记录；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、缺整页病历记录造成病历不完整；17、缺手术同意书或

2、有效签名；18、缺输血同意书或有效签名；19、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。20、首页3项未填写乙级（自然缺项除外）。有下列情况之一者为丙级病历：　　1、主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）。5、同一份病历缺陷如有两项为乙级，则写为丙级病案。