《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准.doc

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1、《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准 一、一票否决为乙级病历的缺陷标准(共20项) 1、病案首页3项(或以上)未填写(自然缺项除外); 2、病案首页出院诊断未填写; 3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名;4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征; 5、入院记录缺必要的专科或重点检查; 6、抢救病历无抢救记录; 7、无转出、转入记录; 8、缺有创操作记录; 9、缺死亡讨论记录; 10、影响诊断与治疗的阳性结果,无相应处理和记录; 11、择期手术缺术前小结; 12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录(三级或

2、以上手术); 13、缺手术安全核查表; 14、缺出院(死亡)记录; 15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单; 16、有明显涂改; 17、缺手术同意书或有效签名; 18、缺麻醉同意书或有效签名; 19、缺输血同意书或有效签名; 220、缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名。 二、一票否决为丙级病历的缺陷标准(共5项) 1、入院记录主要疾病漏诊; 2、缺麻醉记录单; 3、缺手术记录; 4、缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、病程记录等); 5、单项缺陷如有两项为乙级,则定为丙级。 三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分

3、25分以上为丙级病历。2

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