中华民国第六届医疗奉献奖 团体医疗奉献奖报名表.doc

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1、中華民國第十六屆醫療奉獻獎團體醫療奉獻獎報名表報名單位:負責人:聯絡人姓名:電話:地址:電子信箱:成立歷史:立案時間:立案單位:立案號碼:團體屬性:經費來源:宗旨:成立歷史簡述:1服  務  事  項123456具  體  工  作  內  容12345678特  殊  功  績1234562近 年 來 服 務 事 蹟123456未來服務計劃:主 要 得 獎 記 錄時          間獎           別注  意  事  項一、請提供服務照片(或工作照片)及文字相關資料。二、立案等項目請附相

2、關證名文件影印本乙份。3

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