新沂市自然公共信用信息查询申请表.doc

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1、新沂市自然人公共信用信息查询申请表（适用于自然人自查或授权自然人代理查询）编号：被查询自然人基本信息姓名身份证号联系方式手机：____________固话：____________E-mail：___________联系地址从事行业文化程度查询用途：查询代理人基本信息姓名身份证号联系方式手机：____________固话：____________E-mail：___________联系地址授权委托书有效期至：______年_____月______日申请人（代理人）承诺1、提交的申请材料和信息真实有效，如提供虚假材料或信息，同意列入诚信档案。2、经办人将妥善保管查询报告，

2、不向无关人员泄露报告内容，否则承担相应后果。申请人签名：代理人签名：日期：日期：领取方式□窗口□快递地址____________________________________邮编__________收件人姓名：_______________收件人手机：_______________市公共信用中心填写现场验证材料□被查询自然人身份证原件及复印件一份。□被查询自然人出具的查询授权委托书。□查询经办人（代理人）身份证复印件一份。操作人签字：_____________日期：_____________审核人签字：___________日期：____________领取人签字：_

3、_____________日期：______________