新沂自然人公共信用信息查询申请表.doc

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1、新沂市自然人公共信用信息查询申请表（适用于授权信用服务机构查询）编号：被授权法人及其经办人基本信息法人名称法定代表人姓名身份证号经办人姓名身份证号经办人联系方式手机：____________固话：____________E-mail：___________领取方式□窗口□邮寄地址____________________________________邮编__________收件人姓名：_______________收件人手机：_______________被查询自然人基本信息姓名身份证号联系方式手机：____________固话：_

2、___________E-mail：___________联系地址从事行业文化程度授权内容查询用途：授权书有效期至：______年_____月______日申请人（代理人）承诺1、提交的申请材料和信息真实有效，如提供虚假材料或信息，同意列入诚信档案。2、经办人将妥善保管查询报告，不向无关人员泄露报告内容，否则承担相应后果。申请人（被授权法人盖公章）：经办人签字：日期：日期：市公共信用中心填写现场验证材料□被查询自然人身份证原件及复印件一份。□被查询自然人出具的查询授权委托书一份。□查询经办人身份证原件及复印件，盖信用服务机构公章。操

3、作人签字：_____________日期：_____________审核人签字：___________日期：____________领取人签字：______________日期：______________注：如同时查询多个自然人，可另表提供被查询自然人姓名和身份证号