医病历书写的重点内容

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1、医病历书写的重点内容 中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。 （一）主诉的确定与正确书写主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。1．主诉的确定主诉往往是疾病的主要矛盾所在，具有重要的诊断价值。主诉是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。主诉需要医生经过问诊或检查、分析思考以后确定。主诉的确定对临床具有重要的意义：①提示病情的轻重缓急及其救治原则，如以大出血、昏迷等作为主诉者，常应急救处理。②确定询问或检查的主次和秩序，因为询问和检查首先都应围绕主诉进行。③确定病种和辨别病位或病性的主要依据，如寒热定时发作常为疟

2、疾；胃脘痛多为病位在胃等。④决定现病史与既往史书写的内容，因为二者一般是以主诉所定时间作为区分的界限。2．主诉的书写要求主诉的书写，要求重点突出，高度概括，简明扼要。①主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征。如写感冒2天、风湿痹证反复发作3年、患肺痨9月等，都是错误的。②主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1～3个，如“恶寒发热无汗1天”中的无汗就不应是主诉，因为无汗虽对辨证有意义，但它不是主要痛苦。③主诉的时间要书写清楚，每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等，对于2个以上复合主诉应按主诉出现的时间先后排

3、列，如反复性咳嗽、咯痰30年，发热、气喘5天。④主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚，如阵发脐腹部绞痛、经常头晕、右肋下肿块、呕出蛔虫等。⑤主诉应是精炼的医学术语，如心里想呕、晚上睡不着、肚子内有包等，都是不允许的，而应是恶心、失眠、腹内肿块等。（二）现病史与既往史的划分现病史是指患者当前所患病症的情况，包括本次疾病的发生、演变与诊治的全部过程，以及就诊当时的全部自觉症状。既往史是指患者过去健康与疾病的情况。二者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属现病史的内容，主诉所述病症及其所定

4、时间以外的其他疾病则属既往史的内容。实际上现病史与既往史有时难以截然划分。因为现在与过去是相对的概念，现在就诊的疾病可能既往已经存在，而既往所患疾病现在可能并未消除，若所指为同一病症，属何种病史？便要以主诉所定的时间为准。同时主诉只能提症状（含体征），且主诉只有l～3个，而临床就诊时的症状则有很多，这许多的症状孰为现在？孰为既往？其界定主要根据是否为主诉所指的病症。正确地划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及其时间，并且也要根据病情进行综合分析。 （三）现病史的书写要求现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实。具体要求如下：1．

5、发病原因、发病诱因、发病缓急等，要记录确切，确实弄清与主要疾病有关的方方面面。切忌提笔就写“无明显诱因”，以防失实。应写明患者主要症状出现、加重、发展的时间，一般而言，病史在1年以上者精确到季或月，1年以内者精确到旬或周，l个月以内者精确到天，1天以内者精确到时或分。2．入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录（描述时宜加引号），尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果要写具体就诊医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便于判定和评估检查其治疗水平及可信性。3．现在症状应书写清楚。中医辨证主要是根据现在表现的症状、体征，故现

6、在症应作为现病史中的一项专项内容，可围绕主症、伴随症及结合“十问”的内容进行书写。 （四）病历中“诊断”的内容中医、中西医结合病历书写中所规定的“诊断”内容，应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。中医病名、证名诊断应当注意：1．要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替，也不能只满足于从教材所列举的名称中选取病名和证名，而应从临床实际出发，准确给疾病和证候下结论，所用病名和证名，一般应以中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》所列为依据。2．病名与证名是不同的诊断概念，而血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿

7、热痢疾等，则是将病名与证名合并为一进行诊断，因而是不对的。3．若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列，如感冒、肩痹、内痔、闭经。4．若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“××（症）待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。5．证名诊断一般应将病位、病性等综合为一个完整名称，如肝瘀气滞证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、水气凌心证等。有多种病存在时，不能每种病后分别写一个证，而应是一个全面、统一的证名。证名不能只有病位而无病性，如“里证”、“手太阴肺经

8、证”等，均不得作为正式的证名诊断。同时也不能将证名写成病机分析，如“肝郁血瘀，气血不利，不通则痛”等，其后面两句均非证名所应有的内容，而是病机阐释，故应删除。   第二节中医病历书写格式  门