中医病历具体书写格式

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1、上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：中医病史病史书写格式第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院记录第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地：职业:入院时间:记录时间:发病节气:病史陈述者:第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉:现病史：既往史：个人史：婚育（月经）史：162010.09.13,1(足)-0(早)-0(留)-1(存)

2、家族史：望、闻、切诊:体格检查第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：T:P:R:BP:第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：辅助检查：初步诊断：中医诊断：××证型：×××西医诊断：×××医师：×××24小时内入出院记录第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：职业：入院时间：出院时间：第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：入院情况：入院诊断：中医诊断

3、：证型：西医诊断：诊疗经过：第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：出院情况：出院诊断：中医诊断：证型：西医诊断：出院医嘱：医师：24小时内入院死亡记录第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：职业：入院时间：死亡时间：第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：入院情况：入院诊断：中医诊断：证型：西医诊断：诊疗经过（抢救经过）：死亡原因：死亡诊断：中医诊断：证型：西医诊断：医师：2012-0

4、9-1716:20首次病程记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。病例特点：拟诊讨论:辨病辨证依据:西医诊断依据:第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：初步诊断:中医诊断：证型：西医诊断：中医鉴别诊断(诊断不明确)西医鉴别诊断(诊断不明确)诊治措施分析:诊疗计划:1.护理2.饮食3.检查：4.治疗:治以××××，××××方加减草药格式要求：一排四味，自动对齐,特殊用法右上角标明，并加引号

5、例：阿胶（烊）15g法半夏12g生牡蛎（先）30g旋复花（包）9g7剂（2012.7.18~2012.715）用法：5.调护：医师：日常病程记录2012-09-1716:20×××主治医师查房：1.补充病史和体征：2.理法方药分析：3.诊断依据4.鉴别诊断5.诊疗计划：医师：2012-09-1716:20×××主任医师查房：1.病情分析:2.理法方药分析：3.诊疗意见：医师：第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：2012-09-1716:20疑难病例讨论讨论日期:主持人:参加

6、人员姓名、专业技术职务:讨论意见:主持人小结:医师：2012-09-1716:20交班记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。拟于2010年8月28日9时交班。入院情况：入院诊断：中医诊断：证型：西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断:中医诊断：证型：西医诊断：交班注意事项:2012-09-1716:20接班记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰

7、”收入本病区。现于2010年8月28日9时接班。入院情况：入院诊断：中医诊断：证型：第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断:中医诊断：证型：西医诊断：接班诊疗计划:医师:2012-09-1716:20转出记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入本病区。拟于2010年8月28日9时转入外科。入院情况：入院诊断：中医诊断：证型：西医诊断：诊疗经过：目前情况：目前

8、诊断:中医诊断：证型：西医诊断：转科目的：转科注意事项:医师:2012-09-1716:20转入记录患者：甄××，女性，45岁。主因“腰酸乏力、面色少华十年，加重一周”由门诊于2010年8月28日9时以“慢性肾衰”收入内一病区，已于2010年8月28日9时转入本科。入院情况：第12页上海市普陀区中医医院病史记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院诊断：中医诊断：证型：西医诊断：诊