中医病历书写格式

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1、姓名:胡××          性别:男                         病案号:29321   年龄:45岁           婚况：已婚                      职业：工人   出生地：北京        民族：汉                        国籍：中国   家庭住址：××区××街2号                           邮政编码：100700   入院时间:2005年3月21日15时30分                     病史采集时间：2005年3月21日16时 

2、  病史陈述者：患者本人   可靠程度：可靠   发病节气：春分后1天主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。现病史：2005年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄

3、，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红来我院急诊。急查T38℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年

4、，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊：   神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。   声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。   皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。   舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。   脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。   头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄

5、，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。   胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。   腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。   前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查：   T38℃    P92次/分    R26次/分    BP17.3/12kPa   神志清楚，营养中

6、等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。   实验室检查：   血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L)Hb14g%WBC29800/mm(2.98×1010/L)N97%L3%   尿常规：正常   大便常规：正常   胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺

7、大叶性肺炎征象。   四诊摘要：   患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。辨证分析：   从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本

8、例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪