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时间:2020-05-02
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1、农村留守儿童调查卷这是一份有关你们自己的问卷调查,你的意见相当宝贵,请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名,只用于全部资料的综合统计,不会给你和你家的家人带来麻烦,谢谢合作! 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的( )内 班级:年龄:性别:第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况: 1、家庭年人均纯收入( )元 2、主要收入来源:A农业 B经商 C外出打工 D其他 二、监护人情况: 1、监护类别:(1)单亲监护:A母亲 B父亲 (2)隔代监护:A祖父母 B外祖父母 (3
2、)亲戚监护 (4)同辈监护 (5)其他寄养监护 (6)独立生活 2、监护人文化程度:A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任:A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 4、对被监护人的态度:A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他 三、被监护人生活环境: 1、现居住卫生状况: A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导: A有 B无 3、帮监护人干家务情况:
3、 A常做 B偶然做一些 C不做 第二部分 留守儿童心理状况 一、 性格:A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 二、 情感沟通情况: 1、父亲的文化程度:A文盲 B小学 C初中 D高中以上 2、母亲的文化程度:A文盲 B小学 C初中 D高中以上 3、父亲在外务工时间:A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 4、母亲在外务工时间:A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年
4、 D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式: A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时间没有见到父母了? A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上 9、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 10、是否想念外出打工的父母?A经常想念 B有时想念 C
5、 不想念 11、愿意父母出去打工吗? A愿意 B 愿意,但希望常回家 C不愿意 12、你有心理话最想对谁说? A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友 13、与临时监护人说心里话吗? A常说 B有时说 C不愿说14、 愿意和老师说心里话吗? A愿意 B 说一点 C不愿意 15、你最希望和谁住在一起? A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友 16、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害? A时常
6、有 B有时有 C没有 17、被别人欺负或被伤害的原因是:A父母不在,缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因( ) 18、你喜欢班集体吗?A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 19、你内心有压力吗? A比较大 B一般 C没有 20、你喜欢交朋友吗?A喜欢 B一般 C不喜欢 21、你喜欢与哪种人交往? A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往,孤僻 三、理想:你将来最想干什
7、么?( ) 第三部分 留守儿童学习状况 一、学习成绩 : A 优 B良 C一般 D差 二、学习态度 1、你喜欢上学吗? A喜欢 C一般 D不喜欢 2、不喜欢上学的原因是( ) 3、父母外出打工对你的学习有什么影响? A起好作用 B没有影响 C 起坏作用 4、起坏作用
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