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1、细菌耐药与抗菌药物应用抗菌药物临床应用指导原则二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微
2、生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。我国细菌耐药特点我国临床分离细菌耐药严重，耐药率上升快细菌对各种抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性药物极少我国细菌耐药情况高于国外平均水平，部分细菌耐药为全球之最不同地区分离主要菌种耐药率差别不大，但具体细菌在不同省市区差异明显ICU病房和非ICU病房来源的几种主要耐药菌分离率的差异明显提纲耐药:Mohnarin2006-2007抗菌药物的应用与管理美国FDA近24年来批准的新抗菌药物
3、合理用药患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”(WHO,Nairobe1985).CorrectdrugAppropriatepatientCorrectapplicationLesssideeffectsBestcost/efficacy抗菌药物细菌人体RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS药师临床微生物医师抗菌药物应用新理论、新方法PK/PD理论应用MPC概念策略性应用抗菌药物替换应用循
4、环应用策略性换药……抗菌药物PK/PD抗菌药物PK/PD分类浓度依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物杀菌曲线与抗菌药物分类Time（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin浓度依赖性抗菌作用药物抗菌活性随药物浓度增加而增加临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。浓度依赖性抗生素Cmax/MIC确切的PAE反复给药适应性耐药毒性不增加ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物
5、经济与依从时间依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。这类药物包括：ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素MonteCarlo模拟MonteCarlo模拟：根据待求随机问题的变化规律,人为地构造出一个合适的概率模型,依照该模型进行大量的统计实验,使它的某些统计参量正好是待求问题的解。将临床常用药物不同给药方式与剂量下获得的药代动力学参数以及特征性分布,按现有规律放大到大量人群,用这些虚拟人群参数,结合
6、大量临床分离细菌敏感性结果,逐一与每株细菌MIC值进行计算,最终获得现有人群给药方式对临床细菌取得有效PK/PD目标值的整体概率Montecarlo模拟可以进行:单一药物给药方式与剂量评价;多种药物优劣比较;预测临床疗效;药物经济学研究;……Ceftriaxone:1gqdivGatifloxacin:400mgqdivLevofloxacin:500mgqdivLevofloxacin:750mgqdiv几种药物对肺炎链球菌MonteCarlo模拟结果比较亚胺培南24小时持续静脉滴注(2g/d)与间断静脉推注(1g,Q8H),对H
7、AP患者montecarlo模拟所得fT>MIC预测值;两组患者各10例,间断注射死亡2例,持续滴注死亡1例,分别为肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌感染.两种给药方式值得进行大规模临床研究.AAC2007,9:3304-3310PlateauDrugcon.ColoniesrecoveredMICMPC抗生素干预抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。抗生素干预策略：抗生素限制使用抗生素轮换抗生素策略性替换指南规范处方多项研究的结果年份作者被替换药物被替换的头孢菌素的比例换用的
8、药物ESBL阳性率降低幅度1993Meyer头孢他啶73%亚胺培南17→7%1996Rice头孢他啶50%Pip/taz30%→10%1996Pena三代头孢83%Pip/taz亚胺培南40%→01998Rahal所有头孢菌素80%亚
