机械通气的脱机技术

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1、机械通气的脱机技术复旦大学中山医院肺科朱蕾脱机条件原发病或诱发因素基本控制生命体征稳定有合适的中枢兴奋性有一定的残存肺功能有一定的呼吸肌力量和耐力低浓度吸氧条件下动脉血气基本稳定脱机困难主要是慢性呼吸疾病和较长时间机械通气的患者。常用脱机技术SIMV(定容)SIMV＋PSVPSV间断停机T管脱机PAV共同问题在低辅助的条件下长时间通气(≥4~6小时)导致呼吸肌疲劳SIMV频率<4次/分PSV<5cmH2O停机时气囊不放气人工气道显著增加阻力7~9号导管大约需9~7cmH2O支持压力SIMV脱机SIMV特点潮气量恒定吸气流速恒定吸气时间恒定不能调节自

2、主吸气时间不能调节自主吸气量SIMV：适当缓解呼吸肌疲劳锻炼呼吸肌SIMV：不足或不配潮气量不足呼吸频率不足吸气初始流速不足吸气时间太短或过长人机对抗SIMV：过高绝对呼吸频率过快潮气量过大相对夜间自主呼吸减弱老年人静息PaCO2较高的患者名誉：SIMV，实际：CMVSIMV的应用原则用于自主呼吸较稳定的患者一旦自主呼吸明显恢复及早改用完全自主性通气PSV、PAV呼吸功的变化通气方式总功自主做功自主100100控制≤1000辅助>100(140)60辅助配合不良250150PSV停机问题在低辅助的条件下长时间通气(≥4~6小时)导致呼吸肌疲劳。PS

3、V压力过大措施压力合适7~9号导管大约需9~7cmH2O支持压力反复锻炼间断停机不适当问题单次停机时间过长停机准备不充分措施充分准备合理调节停机时间单次停机时间逐渐延长单次通气时间逐渐缩短T管停机不当问题气流不足氧浓度太高措施合适的流量(>2＊VE)合适的氧浓度(<40%，尽量最低)气道内分泌物过多或气道缺乏湿化咳痰的基本条件咳嗽中枢的兴奋性声门的完整性呼吸肌收缩力患者在1~2天内不能恢复完善的湿化、温化功能和自主咳痰能力容易发生气道阻塞措施掌握时机适当应用ACE抑制剂机械通气时镇静剂给予过多、过长老年人药物作用常远超过半衰期肥胖患者安定容易蓄积激

4、素和肌松剂合用容易发生肌无力PaCO2低于患者稳定时的水平问题：抑制呼吸中枢解决：确保患者有适当的自主呼吸选择PSV、PAV,且强度适当氧浓度过高问题：升高PaCO2水平，增大通气负荷表现：患者适应于PaO2在60～70mmHg的水平而不适应于70～10OmmHg的水平措施：脱机前FiO2应降至最低机械通气时间较长问题：呼吸肌耐力不足，数天后发生呼吸衰竭措施：应进行长时间锻炼或面罩通气“隐匿性”心功能不全机械通气正压降低后负荷后负荷=左心室跨壁压=心室内压(血压)-胸腔负压突然撤机导致后负荷增加容易发生心功能不全中枢性低通气或睡眠呼吸暂停夜间高流量

5、吸氧的情况下容易再次发生呼吸衰竭呼吸形式不符合力学要求问题胸式呼吸为主胸腹矛盾呼吸辅助呼吸肌活动三凹征明显措施机械通气时进行呼吸锻炼机械通气时确保有良好的呼吸形式，无三凹征营养问题贫血低蛋白血症电解质紊乱能量过多摄入糖过多气道阻力过大分泌物引流差气道痉挛或水肿ARDS和哮喘的脱机无须恢复正常即可脱机不能脱机的情况无自主呼吸未恢复的神经肌肉病变肺功能太差不能拔管的情况无自主呼吸未恢复的神经肌肉并变肺功能太差植物人或咳嗽能力太差序贯通气一般指COPD的脱机过程但必须严格控制指证ARDS和哮喘不存在序贯通气问题